口腔の健康は Air Way からみてもこんなに重要です
歯周病と誤嚥性肺炎

 

⚫️高齢者の健康を脅かす肺炎

 

国の統計資料によると肺炎は日本人における死因の第4位です。そして肺炎の発症率は加齢とともに増加し、肺炎で死亡する人の大部分は65歳以上の高齢者であり、年々増加傾向にあります。また、肺炎のために入院を余儀なくされ、長期の安静臥床を続ける間に廃用症候群が進行し、さまざまな合併症を引き起こし、結果的に要介護状態となる危険もはらんでいます。同時に、病院や施設入所患者の直接の死因としても頻度が高く、障害者や衰弱者の合併症として大きな危険性があります。すなわち、肺炎は高齢者の罹病率や死亡率を上昇させ、医療費や介護費用を増大させる原因の大きな要因であるといえます。したがって、肺炎の予防はわが国の医療・福祉行政の上で大きな課題です。
高齢者の肺炎の重症化や肺炎による死亡の原因には、心不全，肺疾患，腎不全，糖尿病等の基礎疾患の存在とともに、繰り返す誤照（誤って食塊や唾液が喉頭、肺に流入してしまうこと）が挙げられます。肺炎を発症した高齢者の多くは、嚥下反射（食塊や唾液を嚥下する能力）や咳反射（気道に誤って流入（誤嚥）した食塊や唾液を排除する能力）が潜在的に低下しており、食事のときにむせこんだり、食べ物が喉につかえたりするという症状がなくとも、夜間睡眠中に唾液を下気道や肺に不顕性に誤嚥（むせこみや咳がみられない誤嚥）していることがわかっています。日頃は不顕性誤嚥を繰り返して肺炎にならない人でも、全身状態の悪化や風邪や気管支炎等の呼吸器感染を起こしたとき、あるいは口腔疾患等で口腔内の細菌が増えたときには肺炎を発症します。肺炎になると。栄養や免疫機能がさらに低下し，繰り返す不顕性誤嚥ために肺炎が反復，重症化し，ついには死にいたることも稀ではありません。

 

⚫️口腔ケアは認知機能に影響を与える

 

研究より、誤無性肺炎を予防する以外にも口腔ケアは身体的，精神的活動の維持や改善をもたらす効果が示されました。とくに認知機能を表す指標（痴呆の進行度を示す）である MMS（Mini mental State Examination）について口腔ケアグループにおいてその低下が有意に抑制されました。実際、現場では、口腔ケアを始めてから施設利用者の顔が目にみえて明るくなったという数多くの朗報を得ています。また、日常の生活リズムの中で敏感な口腔を注意深くケアすることによって、固く閉ざされた心が開く可能性があります。誤嚥性肺炎の背景には全身の抵抗力の低下がありますが、口腔ケアによってこの抵抗性の低下につながる落ち込みなどを予防できる可能性もあり、将来，精神・神経的な疾病や障害に対して口腔ケアは有効な手段の一つになる可能性があります。

 

歯の欠損、噛めないことも認知症につながる

 

口腔内に歯の欠損があり、放置されているような場合、咀嚼障害が徐々に起こります。口腔内の環境を悪化させないように、インプラントや入れ歯、ブリッジなどの欠損補綴治療があります。これらは、欠損歯列による障害を予防する意味合いも大きいです。
欠損がある場合、多くの患者さんは、今のお口の状況が一番悪いと思われています。適切でない治療や欠損の放置により、噛み合わせが崩壊していくと、全身のバランスが取れなくなる、栄養状態が悪化し虚弱になる悪循環に陥ってしまいます。

歯の欠損が進むと、顎に一本も歯がない状態、無歯顎となります。上顎が無歯顎となった方のパノラマX線写真。

歯茎だけの上顎。

年季の入った総義歯。噛みあとがついています。その方の噛みかた、かむ力、生活習慣などにより摩耗の程度は異なります。

慣れておられる義歯で、食事を工夫して摂取されておられるようです。義歯に向いている食品、そうでない食品があります。
食品アンケートによる咀嚼能力難易度検査もあります。これは、朝倉の分類から抽出した４種類、ゆで卵、茹でた千切りキャベツ１口サイズ、ロングパスタ１口サイズ、スライスハムです。摂食してから嚥下するまでの所要時間を計測し、各食品を片咀嚼してもらい計測するという内容です。
特別な器具を必要とせず、良いのですが、ご家族の協力が不可欠であり、万能というわけではありませんが、咀嚼の評価をする一つの指標として参考になります。

 

⚫️ブラッシングはこの嚥下反射に影響を与える

 

ブラッシング(毎食後に歯・歯肉・歯と歯肉の間を1箇所あたり10回ずつ)、そのものが口腔内の知覚神経を刺激し、嚥下反射や咳反射を惹起することで（神経伝達物質であるサブスタンスPの関与の可能性），摂食・臙下機能の訓練としての効果をもたらし、嚥下機能を改善させて結果として ADL(日常生活動作、日常的な生活動作と活動性をあらわす指標)を向上させることが実証されたといえます。

 

⚫️低栄養・脱水の予防と肺炎予防

 

加齢にともなう摂食・嚥下機能の低下に加えて、肺炎を起こした高齢者では、無症候性脳梗塞を生じており、燃下反射にや咳反射の低下を生じており、食事摂取に際して不利な状況です。
栄養状態不良者に対して、栄養を付加する群と、栄養付加に加えて口腔清掃（口腔ケア）を併せて行う群を比較したところ、4カ月後には、口腔清掃を併せて行う群の方で血清アルブミン値が上昇し、栄養状態が改善したことが認められました。口腔清掃による肺炎の予防効果や前述の嚥下機能や味覚機能の向上により、食物摂取量が増加し、栄養状態が改善したものと考えられます。

 

▪️…おわりに…
健やかな人生のために歯周病の予防と肺炎の予防

 

健康に生活している時は誰も口腔の大切さに気づきませんが、いったん病床の身になり全身の抵抗力が低下し、口腔の清掃ができない。あるいは口腔ケアがほとんど受けられない状況になると、細菌で満たされた口腔が呼吸器の入り口であるということが無視できなくなります。つまり、生死に関係することすらあるのです。とくに高齢者の場合、劣悪な口腔衛生状態、進行した歯周病、呼吸器の機能低下、摂食・嚥下機能の低下、感染に対する抵抗力，ADL低下の観点から、呼吸器の入り口としての口腔に目が向けられないことは重大な結果を引き起こす可能性があります。一方、口から食物を摂取できない高齢者が急激に増えていますが、口からの摂取が制限されたその日から、全身の活力が低下していくケースにたびたび遭遇します。これは、口から食べられなくなり、口腔の廃用性の変化によって全身の代謝のメカニズムがペースダウンしてしまった上に、精神的なダメージが大きく影響するためと思われます。このように、口腔と肉体的，精神的健康は密接に関係するといっても過言ではありません。
気道感染のひとつである誤嚥性肺炎の予防には、
① 感染源ともいえる口腔咽頭細菌叢の除去（コントロール）
② 感染経路対策としての嚥下反射，咳嗽反射の改善
③ 感受性宿主対策として栄養改善による免疫能の改善
④ 潜在化している摂食・無下機能の障害の早期発
などが必要です。そして，何より、誤嚥性肺炎の原因と目される歯周ポケット内の細菌のコントロールは、非常に重要になってきます。口腔内の衛生状態を良好に雑持するとともに、口腔機能の要となる歯を喪失しないようにする歯周病対策は、肺炎予防の基本でもあるのです。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

インプラント治療に関して、メンテナンスを気にされている患者さんは多いと思います。
実際、診療室でもよく質問があります。
インプラントは全て人工物ですから、虫歯は関係ないわけですが、
周りの歯茎は天然歯にも、インプラントにもあります。
多くのインプラント症例では、天然歯とインプラントが混在している状況ですので、
それぞれの成り立ちと、どのような違いがあるのかをみてみましょう。

 

インプラント周囲組織と歯周組織

 

まず、異なる点として
・天然歯は自己、インプラントは非自己
・インプラント周囲組織は非自己である物体との間で代謝を繰り返している
ということです。
そして、インプラント周囲組織には、次のような大きな特徴があります。

 

①結合組織中のコラーゲン含有量が多く、線維芽細胞の量が少ない。

 

歯科インプラントは、ある意味特殊な環境にあります。顎の骨に植立された非自己であるインプラントが、
骨膜、粘膜を貫通して口腔内に突出しています。口腔内の粘膜に、骨まで達する傷口を存在させているのです。
ちょうど、傷口が治っている瘢痕組織というのですが、傷が治る硬い組織の状態です。
瘢痕組織の状態であるインプラント周囲組織は、コラーゲン含有量が多く、線維芽細胞の量が少ないのです。
また、インプラント周囲粘膜上皮の増殖力は、天然歯の付着上皮と比較すると数分の１程度であり、
天然歯の周囲粘膜よりも代謝が劣っていることが考えられます。
一旦、周囲に炎症が生じたら、天然歯と比較して治りがよくないと言えます。

 

②血液供給量が少ない。

 

天然歯においては、歯槽突起側方の骨膜上血管、歯根膜の血管の２方向から血液供給があります。
しかし、インプラント周囲組織においては、骨からの血液供給のみです。なぜならインプラントには歯根膜がないからです。
したがって、歯周組織と比較すると、インプラント周囲組織の血流は少ないため、
血液の免疫作用及び再生能力が不十分になりやすいです。
この点でも、周囲に炎症が生じたら、治りがよくないことが考えられます。

 

③コラーゲン繊維の走行。

 

天然歯ではコラーゲン繊維の走行は歯根に対して垂直及び平行になっています。
インプラント周囲においては、コラーゲン繊維は骨から垂直に存在し、
インプラントと平行に走行しています。
そのため、インプラント周囲粘膜は、外からの侵襲に対し防御機能が低いことが考えられます。

これらのことから、インプラントのメンテナンスにおいては、
早期に炎症の変化を見つけることが重要であります。

 

全身的なリスクファクター

 

口腔内だけでなく、生活習慣や全身疾患を把握しておくのが重要です。
医科歯科連携をとること、患者さんに対しても、定期的な血液検査などを確認しておきます。
全身的因子には以下のようなことが挙げられます。

①虚血性心疾患（心筋梗塞、狭心症など）

 

②血液異常（高血圧など）

 

これらは、インプラントの動的治療中のリスクでもあります。インプラント埋入手術、2次手術は外科処置ですので、
循環器系疾患がしっかりコントロールされていることが必須です。内服している薬の情報も重要です。
とくにワーファリンなどのワーファリンなどの抗血栓薬を服用されている場合、主治医の先生と事前に連携して臨みます。
近年では、　PT-INR値を検査し、抗凝固薬の服用量を調整することにより、
歯科での口腔外科処置、インプラント手術においても、
特に休薬することなく治療を進めることが主流です。

 

✴︎PT-INR：プロトロンビン時間

 

以前は、抗凝固薬の作用を検査する項目として、PT、APTTが広く使用されていました。
これらの検査値は、検査時に使用する試薬などにより値が大きく異なるため、
施設により検査値にばらつきが生じ、正確な診断に役立てることができませんでした。
これらのデータを国際標準比とすることにより、各施設共通の共通の値となり
現在では正確な診断ができるようになりました。

もちろん、手術の止血は注意して行います。

 

③糖尿病

 

糖尿病により末梢血管の循環障害、免疫系の機能障害により、
インプラント手術後の治癒不全、感染、インプラント周囲炎への影響が考えられます。
インプラント治療を行うにあたっては、血液検査で重要となる項目として、
HbA１cが6.5%未満、空腹時血糖值13m/L未満にコントロールされていることが必要です。
これは、インプラント手術時だけではなく、メインテナンス時も同様です。

ヘモグロビンは赤血球の中に大量に存在する蛋白で、
身体のすみずみまで酸素を運ぶ役割があります。
このヘモグロビン(血色素)とブドウ糖が結合ものがグリコヘモグロビンですが、
グリコヘモグロビンにいて、その1つのヘモグロビンA1c(HbA1c)は、
糖尿病と密接な関係があります。
赤血球の寿命は約120日(4ヵ月)なので、血液中のHbA1c値は、
赤血球の寿命の半分くらいにあたる時期の血糖値の平均を反映しています。
すなわち、血糖値は血液検査時の全身状態を示しているのに対して、
HbAIC値は血液検査の日から1〜2ヵ月前の血糖の状態を推定できる
ので、糖尿病の状態を知るのに重要な検査値です。

 

骨粗鬆症

 

骨粗鬆症による全身の骨量減少と歯槽骨吸収との関連性については不明ですが、
骨粗鬆症の既往をもつ場合には、顎骨の骨量減少も考慮してインプラント手術やメインテナンスを進めていく必要があります。
一方、骨粗鬆症治療薬であるビスフォスフォネート(BP)系薬剤の投与を受けている患者で、
抜歯などの外科的侵襲により、顎骨壊死、顎骨骨髄炎の発症が近年報告され、問題となっています。

BP系薬剤には注射剤と経口剤があり、注射剤で顎骨壊死、顎骨骨髄炎が多く報告されていますが、
経口剤においても同様な報告があるので注意が必要です。
BP系薬剤による、顎骨壊死、顎骨骨髄炎のリスクファクターとしては、
外科的侵襲のある歯科治療(抜歯、インプラント手術など)や不適合な義歯だけではなく、
口腔の不衛生も報告されています。

 

精神神経症

 

医療面接が不可能な精神的疾患のある患者には、治療内容を十分に理解していただくことが困難なため、
インプラント治療は難しいと思われます。
また、不定愁訴や異常に不安感がある患者においても、同様です。

生活習慣

 

1.喫煙

 

喫煙は、インプラントの長期経過に大きな影響を与えるリスクファクターの1つです。
なぜなら、タバコに含まれるニコチンなどの有害物質により、末梢血管障害や免疫障害を起こし、
インプラント周囲炎に影響を与えるからです。
そのため、インプラント治療を開始する際は、喫煙の有無、喫煙歴について問診し、禁煙指導が重要となります。

インプラント手術時においては、埋入されたインプラント部の骨結合不良や創部治癒不全などの
問題が起きないようにするため、禁煙を徹底する必要があります。

インプラント手術に際して、喫煙者にインプラント手術前3週間、手術後8週間の禁煙というやり方があります。
期間設定は、喫煙による頭蓋顔面での手術創傷治癒への影響についての研究結果がいくつか報告されているからです。

ただ、喫煙者にとってこれだけの期間の禁煙は難しいでしょう。
笑い話のようですが、
診療室で「〇〇さん、今回の手術後にタバコを吸うと、
骨を作ったところがうまく治らず、台無しになってしまいますので、
タバコはNGですよ」
とお話しした直後、クリニックの帰り道にタバコを吸っている患者さんをみてしまった
というエピソードを聞いたことがあります。

私自身の経験では、３年間喫煙歴がありましたが、ある時、「禁煙セラピー」と言う本を読んで、
ピタッとやめることができました。
何かきっかけがあれば禁煙の成功が期待できます。
ニコチンガムやニコチンパッチを使用している方で、
上手く行った人も、そうでない人も両方見てきました。

このように禁煙指導を行っても、インプラント治療中からメインテナンスの時期まで一貫して禁煙できない患者は、
大きなリスクがあります。
その場合、非喫煙者よりもインプラント周囲炎を起こす可能性が高いことを十分に説明し、理解してもらい、
リコール間隔を短くするなど、早期に炎症性変化を発見できるようにすることが重要です。

 

2.ストレス

 

ストレスがインプラント治療に悪影響を及ぼす明らかな報告はありません。
しかし、ストレスが歯周炎に何らかの影響を及ぼしていることは知られています。
まず、直接的な要因としては、ストレスなど精神的な原因による顎の動きです。
所謂、食いしばり、歯軋りの増加です。
歯槽骨に破壊的な影響を及ぼします。

2つ目は、ストレスにより自律神経系の交感神経が優位となるため、血液循環量が低下し、
唾液分泌量も低下することです。
このことから、口腔内の洗浄、抗菌作用が低下し、歯周炎およびインプラント周囲炎を生じる可能性があります。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

今回は歯周病の原因についてのお話です。

歯周病の原因って？

 

歯周病は歯肉に炎症が起こることから始まります。
歯肉に炎症が起こると,歯肉が赤くなったり,腫れたり出血したりします。

では,何が原因で炎症が起こるのでしょうか?
それは歯の表面に付いた細菌の集団によるものです。

この細菌の集団のことをブラークと呼びます。
このブラークは歯の表面にしっかりとしがみついていて,うがいなどでは決して落ちることがありません。
ですから,ブラークはいわゆる食べ物のカスなどとは全く違うものです。

これらプラーク中の細菌が出すさまざまな物質によって歯肉に炎症が起きるのです。
このことは,実験的にも証明されており,歯磨きを中止して口の中にブラークが増えると,
歯肉に炎症がみられるようになり,歯座きを再開すると,炎症はひいていきます。

歯石が歯周病の原因ではないかと認識されている方もいらっしゃいます。
歯石を定期的に除去しているのに,いっこうに歯周病が改善しないこともあります。
実は歯石はプラークが石灰化(石のように固くなる)したもので,
歯肉に炎症を引き起こす病原性はプラークよりずっと低く,歯や歯根の表面がざらつき不整になるために,
プラーク付着因子(プラークが歯や歯根の表面につきやすくなること)として考えられています。
歯石は軽石のような質感で、プラークが付着しやすいです。
歯石自体に毒性はありません。
したがって,いくら歯石を除去してもプラークが付着する環境では,歯肉の炎症が改善しません。
プラーク以外にも噛み合わせ,歯ぎしりに代表される習癖、全身疾患など,原因とされるものは他にも多くありますが,
それら単独では歯周病は発症することはなく,プラークが最大の原因であります。

 

歯周病は生活習慣病?

 

歯周病の主たる原因は,口の中のプラークつまり細菌であるとご説明しました。
細菌が原因であると聞くと,風邪と同じ外からやってくる感染性の病気のように思われるかもしれませんが,
歯周病は,高血圧・肥満・糖尿病・高脂血症と同じ”生活習慣病”とされています。
生活習慣病とは普段の生活習慣により体の健康に歪みが生じて発症する病気です。

プラークが一番の原因ですが,その細菌は健康な方の口の中にも存在していますし,
個々の食生活やブラッシング習慣、個人の感染に対する抵抗力により大きく異なります。
口の中のプラークが歯周組織を破壊するかどうかは,その人の生活習慣によっても大きく異なっています。

生活習慣病は以前「成人病」とも言われていましたが,厚生労働省は呼び方が正確でないということで,
1996年に生活習慣病と呼び換えました。
生活習慣病の大きな特徴は,生活習慣の歪みを是正することにより,その発症を予防できるということです。

言い換えると生活習慣病は,生活習慣を改善せずして医者や歯医者に通うだけでは決して治らない,ということです。
糖尿病の改善に食事療法や運動療法が非常に重要であることはよく知られています。
また,生活習慣病の多くがサイレントディジーズ(静かな病気)と言われ,普段はほとんど症状もなく進んでいく病気であることがその特徴です。

歯周病の多くは普段からのブラッシングにより予防可能ですし,歯周病の検査はお近くの歯医者さんでできます。
残念ながらすでに歯周病と言われてしまった方は,普段の食生活と特にブラッシング習慣について見直しと改善が必要で,
それが一番の治療となります.

歯石除去の器具
この改善の指導とチェックは,歯周病専門医や一般の歯科医師や歯科衛生士が行います。

 

歯周治療の実際

 

では,歯周治療はどのように進められるかを簡単に解説したいと思います。
まず,すべての歯と歯肉の間にできた隙間(歯周ポケット)の深さと歯周組織の炎症の状態や破壊の程度を調べる検査を行います。
実は病名としては歯周病とひとことでまとめられますが,その程度の差によって治療の方法,難易度,予後の予測が大きく異なります。
したがって,ここでいう検査は特に歯周病の程度を把握するスクリーニングの意味があります。

軽度な場合、生活の改善と原因となるプラークを除去するためのプラークコントロール(ブラッシング習慣や方法の改善)で
ほぼ正常な歯周組織にもどすことが可能です。

中程度進行した歯周炎ではプラークコントロールしたのち,歯周ポケット内のプラークと歯石除去を行います。
歯石は,表面がざらざらしておりプラークが付きやすいため,通常は手用スケーラーまたは超音波スケーラーと呼ばれる歯石除
去のための専用器具で,機械的に除去します。
さらに歯石を除去後,プラークで汚染された歯根の一層を除去し,平滑にして歯肉に対して物理的な刺激をなくすことで,
歯肉の炎症を抑えます.こうした一連の器具操作をスケーリング・ルートプレーニングと呼びます。

歯石が歯の根の表面に多量に付着している状態。

歯周病が進行したケースでは,この歯石除去に時間をかけ,徹底して行います。
しかし,歯石のついている部位によっては,徹底した除去が困難な場合もあります。
そうしたケースや高度に進行した歯周炎の部位に対しては歯周外科や内科的な除菌を行います。

以上が歯周治療の流れですが,歯周病の治療がおおよそ終了しても再発しないよう,
ブラッシングという生活習慣を定期的にチェックし管理していくメインテナンスを継続することが,
歯周組織の健康を長期にわたり保つために重要となります。

 

全身疾患と歯周病について

 

歯周病の原因がプラークであることをお話ししましたが,
実際はプラークが歯に多量に付着していてもさほど歯周病が進行していない場合や,
逆にプラークは肉眼的に非常に少ないのに歯周病が進行している患者さんにしばしば遭遇します。
生体の抵抗性や感受性などが影響し,
さらに,遺伝的因子や環境因子などが関与していると考えられています。

現在のところ,最も調査や研究が進み,歯周病に関与する危険因子と言われているのは,喫煙と糖尿病の2つです。
喫煙と糖尿病は歯周病の発症や進行に関与しますが、その逆に,歯周病が糖尿病の悪化に関与することは考えられないか? と想定されます。

そこで,双方の影響を調べる大規模な研究がアメリカで行われました。
その結果,全身疾患(冠動脈疾患,呼吸器疾患,糖尿病,早産や低体重児出産,骨粗鬆症など)が歯周組織の健康や歯周病
に影響を及ぼすことはもちろんですが,歯周病がこれら全身の健康状態に強い影響を与えていることが報告されました。

歯周病と糖尿病の関連のメカニズム

 

糖尿病の合併症の一つである微小循環障害による歯周組織の創傷治癒遅延や、血糖値の上昇に伴うコラーゲンの代謝能力の低下、
歯根膜線維芽細胞の組織修復能力の低下などが考えられていました。
1990年代後半からは、コラーゲンを含めてタンパク質が非酵素的に糖化反応を繰り返すことで作られるAGEという物質の関与が
提唱されました。

 

糖尿病患者への歯周病治療

 

歯科治療上、重要なことは、糖尿病の血糖コントロール状態や、使用薬剤、合併症の有無などを
医科歯科連携をしっかりとり、情報共有することです。

糖尿病の血糖コントロールが良好であれば、歯周病治療にも良い反応が得られると考えられます。
逆に不良な場合、歯周病治療のみを頑張って続けていったとしても、
歯周病の悪化や再発やしやすいことがわかっています。
また、重度の歯周病の方は、インスリン抵抗性が悪化します。
つまり、血糖コントロールが不良な場合は、先に内科的な治療が優先されます。
なぜなら積極的な歯周治療が不可能であるからです。
プラークコントロールは、いつでもスタート可能ですので、
非外科的なアプローチを取りつつ、患者さんご自身でしっかりプラークコントロールができるよう、
歯科医院でサポートをしていくことが重要です。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

ドラッグストアに行くと、様々な種類の歯ブラシやペーストが売られていますね。
歯磨きは、全ての人にとってとても関心がある生活習慣と言えます。
歯磨きをするとさっぱりしますし、口臭抑制などのエチケットも大事です。
虫歯や歯周病で歯を失わないように、日頃のケアをするわけです。

何回かに分けて、歯周病の詳しいお話を投稿しようと思います。
歯石がついている状態を含めると、成人の半分以上の人が歯周病を有しています。
40歳以上の人が歯を失う原因の約８０％が、歯周病と言われています。
正しく病気を理解する必要がありますね。
今回は、糖尿病と歯周病の関連についてお話しします。

糖尿病の患者数は、年齢を重なると男女ともに割合が高くなることが
調査でわかっています。

国民健康・栄養調査によると
『糖尿病患者の年齢別の割合』は
次のようになっています。

『男性』

・30～39歳：1.3%
・40～49歳：3.8%
・50～59歳：12.6%
・60～69歳：21.8%
・70歳以上：23.2%

『女性』

・30～39歳：0.7%
・40～49歳：1.8%
・50～59歳：6.1%
・60～69歳：12.0%
・70歳以上：16.8%

さらに、要介護認定者の割合は、以下のとおりです。
・40～64歳：0.4％
・65～69歳：2.9％
・70～74歳：5.8％
・75～79歳：12.7％
・80～84歳：26.4％
・85歳以上：59.8％

つまり、男女ともに
歳をとるほど
・糖尿病になりやすく
・介護が必要となる
ということです。

糖尿病になると口の中が乾きやすくなり、
唾液の分泌量も減り、口の中が汚れやすくなります。

さらに免疫力も低下するため歯周病になりやすく、
なおかつ治りにくいことがわかっています。

「糖尿病になっている方の７～８割が
歯周炎などにかかっている」
とも言われています。

要介護ともなれば、歯周病の治療を受けたくても受けられないという困ったことになります。

厚生労働省が最近行った糖尿病実態調査から,日本人の糖尿病患者は現在740万人,さらその予備軍が880万人いるとされ,
成人の5〜6人に1人が糖尿病あるいはその予備軍であることが明らかとなりました。

糖尿病の中でも大部分を占める2型糖尿病(全糖尿病患者の90%を占める)は,
インスリンの分泌低下にインスリン抵抗性が加わって発症することが知られています.
この50年間で2型糖尿病患者が急増している最大の原因は,
もともと欧米人に比べてインスリン分泌能が2分の1と低いという遺伝的素因に加え,
生活習慣の欧米化すなわち高脂肪食の過剰摂取(50年前に比較して脂肪摂取量は約4倍に増加している)と,
運動不足から生じる肥満に伴うインスリン抵抗性が合わさったためと考えられています。

 

1.インスリン抵抗性と炎症性サイトカイン

 

糖尿病発症の鍵であるインスリン抵抗性とは,
種々の原因(肥満,運動不足,ストレス,過剰脂質摂取,炎症）などによって,
インスリン感受性細胞におけるブドウ糖の組織摂取量が低下すること,
すなわちインスリン感受性の低下と定義されています。

なかでも内臓脂肪番積型肥満(内臓周囲に脂肪が蓄積するタイプの肥満:リンゴ型肥満)は、
種々のメカニズムを介してインスリン抵抗性の成立に関わることが知られています。
脂肪細胞からはアディポサイトカインと総称される生理活性物質(TNF-a, IL-6,レプチン,アディボネクチンなど）が産生・分泌されており、
これらがインスリン抵抗性および肥満患者に高額度に発症する動脈硬化の成立に関与していることがわかってきました。

一方、歯周病をはじめとする慢性炎症の存在下においても,
インスリン抵抗性が生じることはよく知られています。
とくにアディポサイトカインの中でもTNF-aと呼ばれる炎症性サイトカインは,インスリン抵抗性に大きく関与する分子のひとつです。
これまでの研究から,2型糖尿病や肥満者では脂肪細胞から産生される TNF-a量が有意に上昇しており,
このTNF-aがインスリン抵抗性を惹起することがわかりました。
事実,肥満患者では体重減少に伴い血中TNF-a濃度が有意に減少し,
インスリン抵抗性も改善することが知られています。

 

2.歯周病と炎症性サイトカイン

 

歯周病は,歯周病細菌(主に嫌気性菌)の感染によって生じる慢性炎症性疾患です。
慢性化した歯周炎局所には生体の他臓器に類をみないほど多量の嫌気性菌が棲息しています。
ヒトが28歯すべてに5〜6mmの歯周ポケットを有した場合,
生体がバイオフィルム(細菌の巣)と接する面積は,手のひら大(およそ72cm2)に及ぶと見積もられています。

この状態では一過性の菌血症(菌が血液中に暴露される状態)や
LPS(嫌気性菌のもつ毒素) 血症が頻発し,それらの血中濃度も上昇するために,
生体側では活性化された免疫担当細胞が多数集積し,多様な生理活性物質をたえず産生していると考えられて
います。

病原体の生体内への侵入があった際,自然免疫系は炎症反応を惹起することにより病原体を排除しようとします。
この炎症反応の素となる液性因子を炎症性サイトカインとよんでいます.

したがって,前述したTNF-aをはじめとする炎症性サイトカインは,
このような状況下で絶えず産生されているのです。
このことは,歯周病のような慢性炎症そのものを放置することで,
恒常的にTNF-aの産生量が増加し,
インスリン抵抗性を介して糖尿病の病態を悪化させる可能性があることを示します。

実際,重度歯周炎を合併している糖尿病患者さんに歯周治療を行うことで,
血液中のTNF-a濃度が有意に低下し血糖コントロールが改善することが示されています。
すなわち,慢性歯周炎症巣を放置することは,インスリン抵抗を介して2型糖尿病の病態へ悪影響を及ぼす可前性があるのです。

 

１型糖尿病との関連性

 

1型糖尿病は,臓のインスリンを分泌する細胞が破壊され,インスリン分泌が著しく低下し,最終的にインスリン分泌が枯渇するタイプの糖尿病です。
小児や若年層に好発しますが,全糖尿病患者に占める頻度は低く約5%以下です。
家族歴はほとんどみられず,自己免疫疾患の一種と考えられています。
1型糖尿病と歯周病の関係を調べた研究では,1糖尿病に罹患している小児・若年者は,全身的に健康なコントロール群と比較して,
歯周病の罹患率や重症度が高いことが示されています。
また,その重症度は糖尿病のコントロール状態や罹病期間,そして合併症の有無と相関している場合が多いことがわかっています。

 

2. 2型糖尿病と歯周病の関連性

 

2型糖尿病は,インスリン分泌の低下もしくはインスリン抵抗性を主な発症基盤とする型の糖尿病です。
多くは中年期以降に発症し,全糖尿病患者の90%以上を占めるといわれています。
家族歴がみられることが多いことから,何らかの遺伝要因がその発症に関与することが示唆されており,
これに環境要因が加わって発症するいわゆる生活習慣病としての糖尿病がこの2型糖尿病です。

2型糖尿病と歯周病の関係を調べた研究では,2型糖尿病患者は非糖尿病患者に比べ歯周病の発症率が約2.6倍高く,
アタッチメントロス(歯と歯肉の付着の喪失程度)で2.8倍以上,歯槽骨(歯を支えている骨)の吸収度で
3.4倍以上進行していることが明らかとなりました。
また,血糖コントロールが悪い患者は,コントロールが良い患者や非糖尿病患者と比較して骨吸収がより進行していることがわかっています。

 

3.肥満と歯周病の関連性

 

肥満は,わが国で最も高頻度に見られる代謝異常症で,インスリン抵抗性を背景として,
糖尿病、血圧症,高脂血症,そして動脈硬化性疾患に対する最大のリスク因子となることが知られています。
近年,糖尿病・動脈硬化症発症の最大の危険因子である肥満と歯周病との関係を調べた疫学研究(日本人を対象とした)から,
肥満の指標の一つである体格指数(BMIkg/m)が高いほど歯周病に罹患している割合が増加していることがわかりました。
歯周病に罹患する相対危険度は、
BMIが20未満の者を1とすると,
BMIが20〜24.9の者で1.7倍,
BMIが25〜29.9の者で3.4倍,
BMIが30以上の者では実に8.6倍にのぼることが明らかになりました。
また,2型糖尿病患者を対象とした疫学研究から,糖尿病患者の歯周病重症度をBMIで分類すると,
BMIが高いほど歯周病が重度に進行していることがわかっています。
一方,米国ではアメリカ国民健康栄養調査(NHANESI)の結果から,
歯周病と肥満の各指標は有意に相関し,米国の若い年齢層(18歳から34歳)では
BMIやウェスト値が歯周病の程度と強く相関することが報告されています。
このように,糖尿病と密接に関連している肥満においても歯周病との関わりが示されるようになりました。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

私たちは初診時や治療経過、メンテナンスなどのタイミングで、お口の資料取りを行なっています。
レントゲン撮影、歯周組織検査、口腔内写真、顔貌写真です。
レントゲンで写るものは、硬い組織です。
口腔内でいうと顎の骨、歯、顎の関節、上顎洞などです。
虫歯や歯周病、顎の関節の病気、歯の根の病気を画像診断するためです。

歯周組織検査というのは、成人の方ならご経験あるかもしれませんが、
歯と歯ぐきの境目の溝の深さを測定し、歯周病の状態を判定する検査です。
歯周ポケットが〇〇mmある、ということも重要な検査の項目ですし、
ポケット測定した際の歯ぐきからの出血の程度も重要です。
歯の揺れの程度も記録します。

口腔内写真は、このようなものです。

正面、左右、上下顎咬合面をカメラとミラーを用いて撮影します。
顔貌写真も正面、側方から撮影します。
なぜ、顔の写真が必要なのか？と思われるかもしれません。
そこで、口腔内の状態とともに、表情も変化する現象についてお話しします。

 

なぜ、患者さんの表情を診る必要があるのか？

 

口腔機能関連器官に起こる加齢変化を診ています。年齢を経ると口腔周囲の筋組織が変性します。また、歯の喪失がある場合、
咬合力の低下を招きます。私たちが食事をとるときに無意識に動かしている筋肉は、歯の喪失があると機能しにくくなります。
たとえば頬筋は臼歯などの喪失により変性し、口腔前庭部の食塊の咬合面への押し戻し機能の低下が生じます。
臼歯の咬合面の摩耗や歯の喪失によって噛み合わせの高さ（咬合高径）の減少を引き起こし、口腔容積が減ります。
舌の稼働空間が小さくなるのです。舌が動かしにくくなり、嚥下反射も弱くなります。

噛み合わせの高さが低下しているため、下顔面が短くなっている状態。

口周りのシワが深くなる、筋肉が衰え、はりがなくなる印象に変わっていきます。

高齢者の20%は、口底部に液体を貯めてから嚥下するタイプになりますが、このタイプになると、舌の運動量を大きくする必要があるため、
嚥下に時間がかかるようになります。
咀嚼筋は退化し、顔面の表情筋は垂れ下がり、口腔全体に加齢変化が起こります。

このように複雑な症状をかかえる高齢者、あるいは高齢者予備軍の60代の患者さんはたくさんおられます。

 

入れ歯を使い続けることにより、身体は代償を払っている？

 

入れ歯で生活されている方の歯茎を見ると、顎の骨吸収をともなうことが多いです。
抜歯をして義歯を装着すれば、初めの1年間で骨の高さが4mm 減少するという研究もあります。(1996年　World Workshop in Periodontics)

歯がない側の下顎の骨は、高さがなくなっています。

25年間に及んで義歯を装着された患者のレントゲン撮影による長期研究によると、この間に連続続的な骨吸収が起き、
上顎は約4倍の骨吸収が生じると報告されています。(Warrerら1995年）

合わない義歯を入れられていたため、上顎の歯がない部分は、骨の高さがなくなっています。
つまり、歯槽骨を維持するためには歯の存在が不可欠であり、入れ歯は骨吸収を加速させる、ということです。
以前、歯やインプラントにかかる力がどのように骨に伝わるかを解析した研究発表を見ました。
噛んだ時の力は、顎の骨の広い範囲に散っていくような画像でした。
歯やインプラントは顎の骨に植っているために、
このような力の伝わり方になるのだと理解できました。
だから、身体は骨をしっかりさせようと反応し、歯槽骨が維持されるわけです。

骨吸収により、口腔内の加齢変化は加速していきます。
合わない入れ歯がある場合には、骨の吸収が早まり、
また、患者さんも抜歯後に適合の悪い義歯を使用することで、さらに骨が吸収することの説明を受けていない場合もあります。
ほとんどの入れ歯の患者さんは、そのような事実を理解されていません。

私たちは、歯の保存だけでなく抜歯後の骨の保存も考慮した治療計画を立てねばなりません。
また、義歯が引き起こす危険性も十分に説明する必要があります。
患者さんは、ご自身の体験として、入れ歯の引っかかっている歯がダメになることを知っておられます。
「入れ歯ってだんだん大きくなるよね」
「入れ歯が浮いてきて噛めないけど、そういうものだよね」

このような状況を経た場合、噛むための筋肉の短縮を招き、咀嚼力の低下を起こし、顔面諸筋は下垂し、表情に多くの退化が見られます。

私たちは資料とりでお顔の写真を撮影するのは、受診に至るまでの表情の状態を把握するためです。
そして、治療がすすみ、治療用の仮歯などでリハビリをするときに、スムーズにトレーニングを行うことができます。
表情の特徴を分析し患者さんと共有することが、治療する上で重要であります。

 

唾液分泌低下は味覚障害、口腔乾燥につながる

 

上顎義歯を装着すると、奥歯の領域にある唾液腺を圧迫してしまいます。
加齢とともに唾液分泌量は低下するうえ、その唾液腺を義歯が圧迫するため、
より唾液がでにくくなります。
そのようにして、口腔内には以下のような変化が生じます。
(1)口腔内の湿潤が低下し食塊の滑りが悪くなるため、粘膜へ食物が付きやすく、咽頭へ食塊を送りづらくなる。
(2)食塊に十分な水分を混ぜ込むことができなくなり、むせやすくなり、味がわかりにくい。誤嚥のリスクが高まる。
(3)味覚の低下。。

 

口腔周囲筋トレーニングについて

 

健康寿命を伸ばすことへの関心は増加しています。
歯を失うことなく、予防管理していくことが最重要であります。
他科疾患の罹患率も減り、人生における医療費は大きく削減できます。
歯がグラグラしたり、抜けてきたりして、ああやばいなー歯医者行こうってなる場合が多いです。
非常に勿体無いです。それに、噛めない状態、合わない入れ歯の状態でずっと過ごされていると、
身体の代償として、筋肉の機能低下、顎骨の吸収が生じます。
入れ歯の名医と言われる先生でも、なんでもかんでもなおせるわけではありません。
過度に吸収してしまった歯茎に対しては、入れ歯が浮いてくるのは必然ですし、
インプラントも場合によっては難しくなるでしょう。
歯の欠損を放置することで、結果的に寝たきり→不健康で楽しめない人生となってしまいます。
本当は、入れ歯やインプラントがないお口が一番いいです。

では、歯周病や事故で歯を失ってしまった場合、
１ヶ月くらいで出来上がる保険の入れ歯で機能回復できるのでしょうか。
しっかり歯があった頃くらいに噛めるようにするには、ある程度の高額な治療費がかかってしまいます。
はっきり言って、健康はお金で買えるのです。
幸せな人生のために必要なこととして、
・健康
・人間関係
・経済
・楽しみ
・承認
など、いくつか要素が考えられます。
全て満たされていたらとても充実した人生と言えますね。
口腔内のトラブルから、寝たきりになってしまったとしたらどうでしょう。
健康を失えば、ベッド１つ分の人生と思うと、健康って当たり前じゃなくて、ありがたいことだなと思いますね。

オーラルフレイル：口の中の問題から全身の虚弱を招きます。

現在、若年労働者の減少とともに、高齢者でも現役で社会参加しなければならない状況になった今こそ、
お口の中から予防に取り組むこと、
治療が必要になったら身体の代償を払うような治療は避けること、
しっかり噛める状態を作り、維持していくこと
が大切ですね。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

今回は、虫歯かな？と思われること、歯周病の進行と治療についてのトピックです。

 

⚫️治療は必要ないの？！

 

奥歯の溝が茶色くなっているから、早くむし歯を削って詰めてもらわないと！と思ってあわてて歯医者に行ったら、「削らなくて大丈夫ですよ。予防をして様子を見ましょう」と言われて、放っておいて大丈夫なのかな？と思ったことありませんか？

それは、削る治療をしなくてよかったんです。削って詰めてもそれが一生もつことは少ないです。治療を繰り返すことで歯の寿命は確実に短くなってしまいます。
削らずに定期的に様子を見ていこうというのは、たんに【放っておく】のとは全然違います。「正しい方法で口腔内をしっかり管理してむし歯が進まないようにしましょう。この程度のむし歯なら、この先削らずにすむ可能性が十分にありますよ」ということです。
ひとつ知っておいていただきたいのは、歯の表面のエナメル質にはいろんな段階のむし歯があるってことです。大まかに分けますと次のようになります。
①歯の表面が色が変わって白濁したり茶色っぽく見える。
②穴はまだ開いていないがエナメル質が少し溶けて表面がザラザラしている。
③エナメル質に完全にボカッと穴が開いてしまっている。
という具合です。
エナメル質に深くポッカリ穴が開いている場合は別として、表面の色が変わったり、エナメル質が少し溶けて表面がザラザラしている程度なら、きちんと管理すれば、歯を削って治療する必要はないんです。
その管理とは、食後に歯間部にフロスなどを入れその後に歯磨きをていねいにする。あとは、甘い食べ物や飲み物をダラダラと食べず食後デザートとしてまとめて食べる。そして、必ず歯科医院で定期的にチェックしてもらうようにする必要があります。
しっかり管理していけば、健康にもつながりますし、将来的に治療費もかからずにすみますので是非定期検診に足を運んで下さい。
虫歯のお話をしていてなんですが、結局多数の歯が生涯にわたって保たれるために大切なのは、
歯周病の克服ということになります。なぜなら、人々が人生の後半で歯を失う大きな原因が、歯周病であるからです。
歯周病にかかっている人の多くは、通常80歳を超えると歯を失ってまうことになります。
定期的なメンテナンスが重要なのは、歯周病の進行を抑えることができるからです。
80歳を超えても歯を失わないことが研究により証明されています。

 

長崎大学　1989年の調査

 

・定期的に歯科検診を受けた人は80歳で26本の歯が残る。
・症状のある時だけ歯科受診していた人は80歳位で歯が0本になる。

症状がないけれども、病気を予防するため、健康な人がより快適な生活が送れるように、
歯科を定期的に受診しメンテナンスすることが重要です。

メンテナンスは主に３ヶ月ごとに来院していただき、歯石やバイオフィルム除去を行います。虫歯や修復物の破損がないかチェックをします。

次に、歯周病の進行に関する、バイオフィルムについてです。
歯肉縁上と歯肉縁下のバイオフィルム破壊における相違点
歯肉縁上、縁下って？
何かというと、歯の周りって歯茎がありますよね。その歯茎の一番上の縁のことを、歯肉縁と呼びます。
歯肉縁よりも上か下か、という場所を示す用語です。

バイオフィルムというのは、歯の周りの汚れに集まった口腔内細菌の塊です。台所や浴室も清掃が行き届いていないと、ヌルヌル汚れが壁にくっついたりしますが、それと構造が同じです。菌が自分達を守ろうと、バリアを張っているわけです。
歯周病では、歯肉縁上、縁下ともにバイオフィルムが形成されて、病気が進行します。

歯肉縁下のバイオフィルムは歯肉縁上バイオフィルムの延長なので、破壊プログラムもその延長でかんがえられそうですが、いくつかの違いがあります。まずは、患者さんが自分だけでは管理できない範囲であるということです。歯肉縁上バイオフィルムは、ある程度なら患者さんの日頃のケアでいい状態を維持することができますが、歯肉縁下になるとほとんど歯ブラシなどのセルフケアグッズが届かないので、これは大きな問題です。
患者さんの深い歯周ポケットは悪化する可能性はあります。そこで患者さんのブラッシングが悪いからだと責任を押し付けるのは無理があります。歯肉縁下の細菌バイオフィルムはわれわれプロの領域と考え、いかに効率良く、効果的に破壊していくかを考えなければいけません。ただし、深いからといってメンテナンスで来院されるたびに麻酔をしてバイオフィルム破壊をするわけにはいきませんので、効率や効果だけではなく、いかに痛みを伴わずに快適に患者さんがプロケアを受けられるか、という配慮の姿勢が大切であると考えております。

また、メインテナンス患者さんでは歯茎の下りを自覚されている方もおられます。これは歯肉退縮と呼ばれるものです。歯肉退縮があるとどのような印象でしょうか
。よくあるのが、歯茎が下がって口の中がなんだか歳をとったなぁという感想です。歯肉退縮した部位に注目すると、歯のエナメル質がなく、外部からの刺激に反応しやすいという共通点があります。知覚過敏が存在しないのか、プロケアに入る前に必ずチェックする必要があります。その際はまず問診で日頃知覚過敏を起こしやすいところがないかをチェックし、プロケア中に少しでも知覚過敏症状があれば、根面への刺激を抑える工夫をします。具体的には、超音波のチップなどの刺激を感じやすい器具の選定や、エアー、水温の配慮です。そしてその部位を忘れずに記録しておくことが大切です。

歯肉縁上の細菌バイオフィルムには器具が到達しやすいですが、歯肉縁下になるとその器具の到達制が悪くなるということも大きな相違点です。そのため歯肉縁下の細菌バイオフィルムを破壊しようと思うと、到達性のよいチップを使った超音波スケーリングが主役のなってきます。
ただし、動的治療と違って大量に硬い歯石がついてるわけでわないので、超音波スケーラーのパワーを抑えて、十分な注水下で根面から細菌バイオフィルムを破壊していくことになります。高いパワーは根面を傷つけるだけでなく、患者さんに痛みを与える原因になりますし、せっかく破壊した細菌バイオフィルムが洗い流されないからです。

 

歯肉縁下バイオフィルム破壊の実際

 

それでは、歯肉縁下の細菌バイオフィルムを破壊してるところを想像していきましょう。まず、われわれは自分の身を守るところからはじめないといけません。超音波スケーリングでは、細菌やウイルスを含んだエアロゾルが空中に舞うので、口腔粘膜や鼻粘膜からの感染を防ぐためのゴーグルが必要です。マスクにはどれぐらいの粒子を通すかによって種類が分かれますが、N95レベル以上のマスクを使うことをおすすめします。また、超音波スケーリングにポビドンヨードをするのだったら、患者さんへの着色をさけるため水を通さない長めのエプロンを用意しておいたほうがいいでしょう。
プローブのような到達性のよいチップは非常に重宝します。妥協的メインテナンスなどで深いポケットが残っている部位では必需品です。

このように歯周病の積極的な治療が終了した後も、メンテナンスで良い状態を保っていくのですが、施術時には患者さんの歯周病の進行具合により器具や操作を注意して行なっております。