こんにちは、こさか歯科クリニックです。
インプラント治療に関して、メンテナンスを気にされている患者さんは多いと思います。
実際、診療室でもよく質問があります。
インプラントは全て人工物ですから、虫歯は関係ないわけですが、
周りの歯茎は天然歯にも、インプラントにもあります。
多くのインプラント症例では、天然歯とインプラントが混在している状況ですので、
それぞれの成り立ちと、どのような違いがあるのかをみてみましょう。
インプラント周囲組織と歯周組織
まず、異なる点として
・天然歯は自己、インプラントは非自己
・インプラント周囲組織は非自己である物体との間で代謝を繰り返している
ということです。
そして、インプラント周囲組織には、次のような大きな特徴があります。
①結合組織中のコラーゲン含有量が多く、線維芽細胞の量が少ない。
歯科インプラントは、ある意味特殊な環境にあります。顎の骨に植立された非自己であるインプラントが、
骨膜、粘膜を貫通して口腔内に突出しています。口腔内の粘膜に、骨まで達する傷口を存在させているのです。
ちょうど、傷口が治っている瘢痕組織というのですが、傷が治る硬い組織の状態です。
瘢痕組織の状態であるインプラント周囲組織は、コラーゲン含有量が多く、線維芽細胞の量が少ないのです。
また、インプラント周囲粘膜上皮の増殖力は、天然歯の付着上皮と比較すると数分の１程度であり、
天然歯の周囲粘膜よりも代謝が劣っていることが考えられます。
一旦、周囲に炎症が生じたら、天然歯と比較して治りがよくないと言えます。
②血液供給量が少ない。
天然歯においては、歯槽突起側方の骨膜上血管、歯根膜の血管の２方向から血液供給があります。
しかし、インプラント周囲組織においては、骨からの血液供給のみです。なぜならインプラントには歯根膜がないからです。
したがって、歯周組織と比較すると、インプラント周囲組織の血流は少ないため、
血液の免疫作用及び再生能力が不十分になりやすいです。
この点でも、周囲に炎症が生じたら、治りがよくないことが考えられます。
③コラーゲン繊維の走行。
天然歯ではコラーゲン繊維の走行は歯根に対して垂直及び平行になっています。
インプラント周囲においては、コラーゲン繊維は骨から垂直に存在し、
インプラントと平行に走行しています。
そのため、インプラント周囲粘膜は、外からの侵襲に対し防御機能が低いことが考えられます。
これらのことから、インプラントのメンテナンスにおいては、
早期に炎症の変化を見つけることが重要であります。
全身的なリスクファクター
口腔内だけでなく、生活習慣や全身疾患を把握しておくのが重要です。
医科歯科連携をとること、患者さんに対しても、定期的な血液検査などを確認しておきます。
全身的因子には以下のようなことが挙げられます。
①虚血性心疾患（心筋梗塞、狭心症など）
②血液異常（高血圧など）
これらは、インプラントの動的治療中のリスクでもあります。インプラント埋入手術、2次手術は外科処置ですので、
循環器系疾患がしっかりコントロールされていることが必須です。内服している薬の情報も重要です。
とくにワーファリンなどのワーファリンなどの抗血栓薬を服用されている場合、主治医の先生と事前に連携して臨みます。
近年では、 PT-INR値を検査し、抗凝固薬の服用量を調整することにより、
歯科での口腔外科処置、インプラント手術においても、
特に休薬することなく治療を進めることが主流です。
✴︎PT-INR：プロトロンビン時間
以前は、抗凝固薬の作用を検査する項目として、PT、APTTが広く使用されていました。
これらの検査値は、検査時に使用する試薬などにより値が大きく異なるため、
施設により検査値にばらつきが生じ、正確な診断に役立てることができませんでした。
これらのデータを国際標準比とすることにより、各施設共通の共通の値となり
現在では正確な診断ができるようになりました。
もちろん、手術の止血は注意して行います。
③糖尿病
糖尿病により末梢血管の循環障害、免疫系の機能障害により、
インプラント手術後の治癒不全、感染、インプラント周囲炎への影響が考えられます。
インプラント治療を行うにあたっては、血液検査で重要となる項目として、
HbA１cが6.5%未満、空腹時血糖值13m/L未満にコントロールされていることが必要です。
これは、インプラント手術時だけではなく、メインテナンス時も同様です。
ヘモグロビンは赤血球の中に大量に存在する蛋白で、
身体のすみずみまで酸素を運ぶ役割があります。
このヘモグロビン(血色素)とブドウ糖が結合ものがグリコヘモグロビンですが、
グリコヘモグロビンにいて、その1つのヘモグロビンA1c(HbA1c)は、
糖尿病と密接な関係があります。
赤血球の寿命は約120日(4ヵ月)なので、血液中のHbA1c値は、
赤血球の寿命の半分くらいにあたる時期の血糖値の平均を反映しています。
すなわち、血糖値は血液検査時の全身状態を示しているのに対して、
HbAIC値は血液検査の日から1〜2ヵ月前の血糖の状態を推定できる
ので、糖尿病の状態を知るのに重要な検査値です。
3)骨粗鬆症
骨粗鬆症による全身の骨量減少と歯槽骨吸収との関連性については不明ですが、
骨粗鬆症の既往をもつ場合には、顎骨の骨量減少も考慮してインプラント手術やメインテナンスを進めていく必要があります。
一方、骨粗鬆症治療薬であるビスフォスフォネート(BP)系薬剤の投与を受けている患者で、
抜歯などの外科的侵襲により、顎骨壊死、顎骨骨髄炎の発症が近年報告され、問題となっています。
BP系薬剤には注射剤と経口剤があり、注射剤で顎骨壊死、顎骨骨髄炎が多く報告されていますが、
経口剤においても同様な報告があるので注意が必要です。
BP系薬剤による、顎骨壊死、顎骨骨髄炎のリスクファクターとしては、
外科的侵襲のある歯科治療(抜歯、インプラント手術など)や不適合な義歯だけではなく、
口腔の不衛生も報告されています。
4)精神神経症
医療面接が不可能な精神的疾患のある患者には、治療内容を十分に理解していただくことが困難なため、
インプラント治療は難しいと思われます。
また、不定愁訴や異常に不安感がある患者においても、同様です。
生活習慣
1.喫煙
喫煙は、インプラントの長期経過に大きな影響を与えるリスクファクターの1つです。
なぜなら、タバコに含まれるニコチンなどの有害物質により、末梢血管障害や免疫障害を起こし、
インプラント周囲炎に影響を与えるからです。
そのため、インプラント治療を開始する際は、喫煙の有無、喫煙歴について問診し、禁煙指導が重要となります。
インプラント手術時においては、埋入されたインプラント部の骨結合不良や創部治癒不全などの
問題が起きないようにするため、禁煙を徹底する必要があります。
インプラント手術に際して、喫煙者にインプラント手術前3週間、手術後8週間の禁煙というやり方があります。
期間設定は、喫煙による頭蓋顔面での手術創傷治癒への影響についての研究結果がいくつか報告されているからです。
ただ、喫煙者にとってこれだけの期間の禁煙は難しいでしょう。
笑い話のようですが、
診療室で「〇〇さん、今回の手術後にタバコを吸うと、
骨を作ったところがうまく治らず、台無しになってしまいますので、
タバコはNGですよ」
とお話しした直後、クリニックの帰り道にタバコを吸っている患者さんをみてしまった
というエピソードを聞いたことがあります。
私自身の経験では、３年間喫煙歴がありましたが、ある時、「禁煙セラピー」と言う本を読んで、
ピタッとやめることができました。
何かきっかけがあれば禁煙の成功が期待できます。
ニコチンガムやニコチンパッチを使用している方で、
上手く行った人も、そうでない人も両方見てきました。
このように禁煙指導を行っても、インプラント治療中からメインテナンスの時期まで一貫して禁煙できない患者は、
大きなリスクがあります。
その場合、非喫煙者よりもインプラント周囲炎を起こす可能性が高いことを十分に説明し、理解してもらい、
リコール間隔を短くするなど、早期に炎症性変化を発見できるようにすることが重要です。
2.ストレス
ストレスがインプラント治療に悪影響を及ぼす明らかな報告はありません。
しかし、ストレスが歯周炎に何らかの影響を及ぼしていることは知られています。
まず、直接的な要因としては、ストレスなど精神的な原因による顎の動きです。
所謂、食いしばり、歯軋りの増加です。
歯槽骨に破壊的な影響を及ぼします。
2つ目は、ストレスにより自律神経系の交感神経が優位となるため、血液循環量が低下し、
唾液分泌量も低下することです。
このことから、口腔内の洗浄、抗菌作用が低下し、歯周炎およびインプラント周囲炎を生じる可能性があります。
