こんにちは、こさか歯科クリニックです。

小児の患者さんの、口腔機能についてのトピックです。
ご家庭でお食事される時、ふとした時、
「よく見たらうちの子、食事中の癖が強いな」
「いつも口がポカンって開いてる」
「舌がよく出てる」
「食事でよく噛めてないようで、時間がかかる」
「他のお友達と比べて、永久歯の生え変わりが進んでないな」
と気づかれることがあるかもしれません。
実は、それらはお口の発達不全につながっているのです。

リットレメーター

お口がよく開いているお子さんの、口唇閉鎖機能を検査するリットレメーター：マウスピースを唇で保持してもらい、どのくらいまで引っ張れるかテストをします。診断の一つの根拠になります。実は口が常に開いていると、口臭がキツくなる、虫歯や歯肉炎が悪化しやすい、アレルギーになりやすいなどよくないことにつながります。

⚫️食べることの問題

—噛まない—
①歯は生えそろっているか？

食べ物を噛んで食べるには、臼歯の咬み合わせが重要です。摂食機能の発達から事例をみると，通常2歳であれば咀嚼機能は獲得されていますが，歯の萌出状態によっては繊維の多い野菜や肉、かまぼこなどの練り製品は咀嚼しきれずに口の中に残ってしまう場合があります。そうすると，丸のみや口から出してしまうといった行動につながりやすくなります。萌出前の歯肉しかない時期や生えはじめの時期、また永久歯への交換の時期には、食事のメニューの選択の配慮が必要です。

②弱い力でもすりつぶせるか？

咀嚼機能の発達にも個人差があり、2歳でもまだ十分に機能が育っていない可能性があります。口の動きを観察し、「左右の口角は非対称に動いているか」「噛んでいる顎のほうに、口唇や顎は引っ張られているか」「舌は横に動いているか」を確認します。
これらができていなければ、まだ咀嚼機能が十分に育っていない可能性があります。

小児の方に、というわけではないですが、咀嚼能力を検査する機器がこちらです。検査用のグミを噛んでもらい、どの程度噛み砕けたか、センサーで確認できるものです。歯を失って機能に影響が出ている方の診断と、治療後の咀嚼機能を評価する基準に用いられます。

③かじりとりはできるか？

咀嚼するためには、まず自分の前歯で自分の口に合った一口量をかじりとることが大切です。それによって、前歯の歯根膜に食べ物の感覚が伝わり、口に入る食べ物の固さや量を感知し、その後の咀嚼運動へとつながっていきます。逆に、前歯でかじらず口の奥にポーンと放り込むような食べ方をしていると，口の中の感覚情報が得られず、咀嚼運動が引き出されにくくなります。

④食べることを急かされていないか？

咀嚼しないことの弊害は、「丸のみ」につながることです、臼歯が生えそろい、咀嚼機能が獲得されているにもかかわらずあまり噛まない場合。環境に原因があることも多いようです。「急いで食べなさい」などと急かされていたり、あるいは兄弟や姉妹と争うように食べていたりなど、早食いせざるをえないような環境にあるのかもしれません。早食いが定着すると窒息事故にもつながる恐れがあります。心身ともにリラックスして食事ができる環境を整えてあげることが大切です。
また。食べるのが速い。噛む回数が少ないことは、肥満の原因となります。よく噛むことは食べ物のおいしさを引き出し。消化吸収を助け、満腹中枢に作用して満腹感を得ることにつながります。子どものころからしっかり噛んで食べる習慣をつけ、生活習慣病にならないように指導しましょう。
※正常な咀嚼機能の見方
①咀嚼しているほうへ口唇.顎.舌が寄るのがみ
られる。
②歯の上の食べ物を舌と頬で支えている。

—口に溜めて飲み込まない—
①口の機能の発育段階と食べ物の形・固さは合っているか？

「食べる意欲はありそうなのに、口に溜めたまま飲み込まない」…..そのような場合は、食べ物の形・固さが摂食機能の発達段階に合っていない可能性があります。たとえば、小学校入学前の6歳では、咀嚼機能も十分に育ち、第一乳臼歯の萌出とともに咀嚼の力は強くなりますが、まだ大人と同じくらいの力までは身についておらず、固い食べ物を何でも食べられるわけではありません。同時に、前歯の交換も始まるため、前歯が動揺していたり、抜けていたりすることから、かじりとりができない時期でもあります。その結果として、口の中の食べ物をうまく飲み込めずに、口に溜めたままになってしまうことも考えられます。このような時期に摂食機能に合わない固い食べ物ばかり食べさせていると、口に溜めたままになってしまうか，あるいは無理に丸のみする癖がついてしまいます。子どものそのときどきの口の環境や摂食機能の状態に合わせて、食べられる形・固さの食べ物を与え、すこしずつ機能を伸ばしていくようにします。
※摂食機能の発育段階に適さない形・固さの食べ物を与えると、正常な摂食が困難になってしまいます。

②食べる意欲はあるか？生活は乱れていないか？

子どもは同じ年齢でも個人差が大きく、食欲もまちまちです。食欲旺盛な子もいれば、小食の子もいます。子どもが小食の場合，親は「ちゃんと栄養が摂れているのかしら？」と心配しがちです。そうすると。「もっと食べなさい」と食事の量を増やしたり、追いかけ回して食べさせようとしたりしてしまい。子どもにとっては食事が苦しいものになっている可能性があります。また，間食（おやつ）やジュースを摂る量が多くなっている場合は、つねに満腹で食べる意欲も育ちません。それでも食べなくてはいけない状況になると，結果的に「口に溜めたまま飲み込まない」ということになってしまいます。
外遊びや友だちとの遊びをとおして適度に運動をさせ、自然に空腹感を味わえるような生活リズムをつくることも大切です。

—食べるときに舌がいつも出る—
①嚥下はきちんとできているか？

口が開きっぱなしで，の嚥下時に舌が出るということは、まだ「乳児の下」をしていると考えられます。通常、離乳食が開始された5～6カ月ころには、口を閉じての下する「成人の下」が獲得されますが、哺乳を継続しているお子さんだと、舌の使い方が哺乳のときのまま残ってしまうことがあります。その場合，まずは哺乳瓶をやめて、水分をスプーンやコップから飲むように促していきます。もし、哺乳瓶の使用をやめてしばらく経っても乳児嚥下が改善されなければ、成人嚥下を覚えてもらう練習が必要かもしれません。その場合，口唇と顎をしっかり閉じた状態での嚥下できるよう、お母さんなどの指で、口唇を閉じる介助を試みるようにします。

②口唇の力はあるか？ いつも口が開いたままか？

咀嚼の動きはできているようなので、幼児食程度の固さのものでも食べられるかもしれません。しかし，口を閉じるための筋肉，特に口輪筋が低緊張であるといつも口が開きっぱなしになり、そのためにの下時に舌が出てしまう可能性もあります。また、鼻炎などで鼻から呼吸ができない場合は口呼吸となりますので、やはり口が開きっぱなしとなり、安静時の筋肉の緊張度にも影響が出てしまいます。

「うちの子、いつも口開いてるんです」というお話は、診療室でよく聞きます。お口や顔面の成長は、生まれた時からの授乳をどうしていくか、から考える必要があります。母乳が可能な場合は、赤ちゃんが顔を真っ赤にしておっぱいを飲む、この行為自体に非常に意味があります。一生懸命吸っていくことにより、骨が正常に成長していきます。
よくないのは、小さい力で飲みやすいようにと哺乳瓶の吸い口を大きくすることです。楽に飲めるようにと考慮されたものかもしれませんが、発育にとっては逆効果のものなので、使用されない方が良いです。

③食べ物は咀幅機能に合っているか？

「咀嚼はできるけれど舌を出しての下してしまう」・・・・・・このような場合、いったいどのような食べ物が合っているのでしょうか、ここで大切なのは「咀嚼の動きがどこまでできているのか」ということです。咀嚼の動きというのは、顎や舌が側方に動くことだけを指すのではありません。顎や舌とともに口唇や頰も上手に協調させながら、奥歯で食べ物を十分にすりつぶし，唾液と混ぜ、そして舌の上で一塊にすることができなければ、上手には飲み込めません。したがって、咀嚼しきれない食べ物を飲み込もうとするために、舌が出てしまっている可能性が考えられます．そのような場合は、咀嚼機能に食べ物が合っていない （食べ物が固すぎる）可能性が高いので、咀嚼できる軟らかいものに変えていくようにしましょう同時に、舌を出さずに嚥下する機能を獲得するためにのアプローチを行っていきます。
摂食機能の発達には、ある程度順番があります。しかしときには，この順番が違ってしまうこともあります。本人の発達段階に合わせて摂食機能を促すことが原則ですが、安全面を考慮しながら、獲得している咀嚼機能を大切に育てていくことも考えていくようにしましょう。
ほかにも、食行動の問題は、齲蝕など口腔内の痛みが原因のことも考えられます。まずは口腔内にこうした器質的な問題がないかをチェックし、そのうえで機能面の対応をしていきましょう。

小児の口腔機能発達不全の診断基準

○離乳前　　　　以下の２つ以上該当する
・お口ポカン
・小帯付着異常
・授乳時間、回数のムラ
・スプーンを押し出す癖
・離乳がすすまない

○離乳後　　　　Aから１つ以上、Bから２つ以上該当する
A：歯の萌出の遅れ、歯列不正、偏咀嚼、虫歯があって咀嚼に影響ある、強く噛みしめられない、咀嚼時間が長すぎる
B：舌突出癖、口唇閉鎖不全、小帯の異常、舌や口唇、指吸いなどの癖あり、食べる量や回数のムラあり、構音の異常。

口腔機能発達不全に対する検査、筋機能訓練、生活習慣指導は、保険診療でも認められております。
お子さんのお口が気になったら、こちらからお気軽にご相談ください。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

虫歯や歯周病、歯がないところを補う治療を行い、
一旦治療が終了しました！となったら、
良い状態を保っていくためにメンテナンスを開始します。

予防の味方　V7ブラシ

ケア用品の一つ、V７歯ブラシ：歯周病、虫歯が始まりやすい歯と歯の間に毛先が入っていく、つまようじ法という磨き方に特化した歯ブラシです。大人の方のメンテナンスに用いています。他の歯ブラシと動かし方が違い、コツが要りますが、軽く動かしても歯と歯の間の歯肉がマッサージされ、清掃効果の高さを感じます。なんと言ってもめちゃくちゃ気持ち良くスッキリできます。

◼️メンテナンスの分類

①予防的メインテナンス
(preventive maintenance)
②治療後メインテナンス
(post-treatment maintenance)
③試行的メインテナンス
(trial maintenance)
④妥協的メインテナンス
(compromised maintenance)

▪️予防的メインテナンスでは、まだほとんど特異的な歯周病菌の感染の経験もなく、したがって歯周組織の破壊もほとんど認められません。歯肉炎を認めることはありますが、プラークの非特異的蓄積によるものでプラークコントロールにより改善します。
メインテナンスプログラムの中心はセルフケアの強化と歯肉縁上のプロケアとなります。
▪️治療後メインテナンスでは、歯周病菌の感染による破壊の既往があって、それに対して歯周治療を行った患者さんに対するメインテナンスということになります。動的治療によってどれだけ改善し、どれだけ問題が残ったかによってメインテナンスプログラムが変わってきます。
▪️試行的メインテナンスでも歯周病菌の感染と破壊の既往があるのですが、望ましい歯周治療を行わず、より侵襲の少ない次善の治療でメインテナンスに移行している場合になります。問題を抱えていますのでトラブルが起こるようでしたら用意している次のオプションに移行することになります。
それに対して妥協的メインテナンスでは、さまざまな理由で積極的な動的治療が行えずメインテナンスに移行していますので、もっともリスクの高い状態になっています。
それでは次項より順を追って各メインテナンスについて詳しく解説をしていきましょう。

歯周病の進行は見た目ではわかりにくいこともあります。歯の周りの顎の骨が、炎症により溶けていくのが歯周病です。

●予防的メンテナンスの特徴

予防的メインテナンスの患者さんは、今までに歯周病菌の感染の経験がほとんどありません。そのため歯周組織の破壊もほとんどなく、炎症があっても歯肉炎程度です。その炎症は可逆的ですので歯周動的治療で健康な状態に戻りやすいわけです。もちろん歯石が沈着していたり、患者さんのプラークコントロールに問題があったりしますので、動的治療では歯肉縁上、歯肉縁下の両方に治療介入が必要になる場合もあるでしょうが、メインテナンスに移行してからのケアの中心は歯肉縁上になります。治療後のメインテナンスと違う点は動的治療におけるわれわれの介入が最小限であるということです。つまり元々リスクが低い患者さんで、その低いリスクを維持していくのが予防的メインテナンスということになります。
動的治療中の歯肉溝は仮性ポケット（pseudo-pocket）といわれるような形態をとっています。必要に応じて根面デブライドメントとセルフケアの強化を行うことにより、それらのポケットはシャローサルカス（shallow sulcus）になります。エックス線写真診断では骨吸収はほとんど認められず、隣接面における骨頂は CEJ（セメントエナメル境）から1～2mm離れたところにあります。動的治療前のポケットも4、5mm程度にとどまることが多く、炎症の程度によってBOP が認められます。動的治療により歯肉
溝は3mm以下に収まり、BOPもかなり軽減しますので、セルフケアレベルの向上を確認のうえ予防的メインテナンスに移行することになります。
予防的メインテナンス患者さんの歯肉溝のほとんどはシャローサルカスです（Schallhorn
RG. 歯周治療成功への道歯周外科をどう考えるか。1990年国際歯学学術会議10周年記念講演より）。これは本来その患者さんの持つ健康な歯肉溝で、プロービング値は3mm以下、上皮性付着の幅は約1mm、BOP や排膿がなく、骨頂から歯肉頂までの距離つまり歯肉の厚みが最低限になっていますので、歯肉退縮のリスクも少ないといわれています。なぜなら歯肉はそれ以上薄くなれないわけですから、さらに歯肉退縮を起こそうと思えば骨吸収が起こることが条件になりますが、浅い歯肉溝には骨吸収の元凶である歯周病菌がほとんど住み着いていないため、いったんできあがったシャローサルカスは歯肉退縮を起こしにくいわけです。
メインテナンスに移行するときに歯肉溝がシャローサルカスになっているのはもっとも望ましいことで、患者さんのセルフケアもわれわれの行うプロケアも容易です。そのため予防的メインテナンスは、もっともリスクの低いメインテナンスといえるでしょう。つまり究極のゴールに近い動的治療のゴールを切っているわけです。メインテナンス中は歯周病菌の定着、感染を起こさないよう歯肉縁上を中心にケアしていくことになります。

メンテナンスで清掃し、歯面を滑沢に、プラークが再形成されにくい状態にします。

●予防的メインメンテナスにおけるメインテナンスプログラム

予防的メインテナンス患者さんは歯肉縁下にはほとんど問題がありませんので、セルフケアのチェックと歯肉縁上のバイオフィルム破壊、PMTC を中心としたメインテナンスプログラムになります。治療時間ももっとも短く済ませることができるでしょう。
まずプラークの残っているところやBOPを認めるところを中心にケアしていきますが、これはいわゆるアンダーブラッシングのチェックということになります。もちろん見た目で炎症が起こっているところもこれに含まれます。

メンテナンスの患者さんの口腔内写真：歯肉は引き締まっており、ピンク色で健康的です。

予防的メインテナンス患者さんの口腔内は、非常にケアの行き届いている場合もよくあります。歯面はピカピカでプロービングしても出血もしないし、すべて3mm以下です。このような口腔内であればブラッシングの指導なんてまったく必要ないと思ってしまいます。しかしここに大きな落とし穴があります。そうです。このような場合は往々にして患者さんはオーバーブラッシングに陥っていることがあるのです。その初期症状をいかに察知するかも非常に大切なことになります。歯肉退縮が進んでいるようなところはないか、知覚過敏が起こっているところや歯肉に傷があるようなところがないか、注意深く観察する必要があります。歯ブラシの毛はどれくらいで開いてくるかとか、歯ブラシの種類が硬いものに変わっていないか、持ち方や動かし方が変わっていないかもチェックしましょう。もしブラッシング圧に不安があるようでしたら、術者磨きをすることで患者さんに正しいブラッシング圧を体験してもらうのもいい方法です。このように見た目パーフェクトでわれわれのかかわれるようなところがないように感じる患者さんでも、必ずどこかにチェックするべきところがあるはずです。
プロケアとして行う細菌バイオフィルム破壊も歯肉縁上を中心に行います。BOP が続いているような部位があれば、歯肉縁下歯石の取り残しがないかどうか確認する必要があるでしょう。PMTCもオーバーPMTCにならないように注意しなければなりません。着色の強いような患者さんは別ですが、そうでなければ研磨性の低いペーストで回転数、側方圧をコントロールしながら、気持ちの良い PMICを心がけています。
知覚過敏を起こしている患者さんや、オーバーブラッシングの結果歯肉退縮を起こしている患者さんの場合、最後にフッ化物歯面塗布を行います。う蝕のリスクの高い患者さんの場合は、フッ化物歯面塗布は必須です。

●予防的メインテナンスのリコール間隔

歯周病菌もほとんどいなくて、歯周組織の環境も整っている予防的メインテナンスは、もっともリスクが低いため、リコール間隔はもっとも長く設定できます。おそらく半年や1年という間隔でも健康を維持できる可能性は高いと思われます。ただし、私個人の意見としては、予防的メインテナンスであってもできれば3ヵ月か4ヵ月に一度は定期健診をしたいところです。というのも予防的メインテナンスでは、患者さんのセルフケアのウェイトが大部分を占めますので、そのセルフケアのレベルがうまく維持できているのかどうかをこまめにチェックしたいからです。あまり期間をあけ過ぎると、いつのまにかもとのブラッシングに戻っていてがっかりということもあります。このあたりは、その患者さんの生活の中でどれだけセルフケアが習慣にまで変容しているかということにかかってぎすので、いきなり長いリコール間隔に設定するのではなく、安定していれば少しずつ間隔を伸ばしていく方が無難でしょう。

基本的に3ヶ月ごとの来院で問題ない方が多いです。

●予防的メインテナンスにおける悪化

予防的メインテナンスであっても悪化することはあります。ただしいきなり骨吸収を起こして深い垂直性骨欠損ができることはありません。まずは歯肉炎が起こることから始まります。この時点ですぐに対処すれば元の健康な歯肉溝、つまりシャローサルカスに戻ります。プロービング値が大きくなったり、プロービング時に出血するようなところをていねいに細菌バイオフィルム破壊を行い、セルフケアの再強化をしましょう。場合によっては少しリコール間隔を短くして、安定を確認してから元のリコール間隔に戻すことも必要かもしれません。
また歯肉退縮が進む場合もあるでしょう。どちらかというとこちらの方が可能性が高いかもしれません。予防的メインテナンスで定期的におみえになる患者さんは、完璧主義者が多いように感じるからです。磨きすぎによる弊害が起こってきていることをお伝えして、その原因を患者さんと一緒に考えていきます。硬い市販の歯ブラシに換えていたり、ブラッシング圧やブラッシング時間が変わっていないかなど具体的な原因を探し、それに対する指導をするように心がけます。

定期健診ご希望の方が多く来院されています。お問い合わせはお気軽にこちらからお願いいたします。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

メンテナンスで用いる機材の一部：手前の小さいブラシは超音波で汚れを除去するサスブラシです。

エアフロー：審美的にも清掃効果を感じやすい機器です。パウダーを吹き付けて着色除去します。

◼️治療後メインテナンスの始まり

●治療後メインテナンスとは？

歯周動的治療をして歯周病の進行リスク、再発リスクを下げたうえでメインテナンスに移行するのが、歯周治療の原則です。ということは基本的にはすべて動的治療をするわけですから、わざわざ「治療後メインテナンス」というメインテナンスを設ける必要はないような気がします。歯周病のメインテナンスのすべてが治療後メインテナンスなわけですから。では、なぜ設けるのでしょうか。
メインテナンスに移行するときのリスクの程度は患者さんによってさまざまです。動的治療のゴールの設定にはある幅があって、その幅があるためにメインテナンスにも幅が出てきます。この幅の中に現れるのが治療後メインテナンスというもので厳密な言葉の使い方にこだわると、メインテナンスはすべて治療後メインテナンスということになってしまいますので注意が必要です。
予防的メインテナンスの患者さんは元々初診時にリスクが低いわけですから、動的治療のゴールも究極のゴールになっていて、場合によってはほとんど自力でそのすばらしいゴールを切られる患者さんもいらっしゃいます。動的治療における私たちの関与がもっとも少ないメインテナンスです。それに対して治療後メインテナンスでは最初はリスクが高く、それを動的治療によりリスクを下げた後に行うメインテナンスということになります。その場合の動的治療は、その患者さんにとって望ましいと思われるような治療オプションを採用しています。同じようにリスクの高い患者さんに動的治療をする場合でも、次善の策をしている試行的メインテナンスやほとんど手をつけていな（手をつけられない）妥協的メインテナンスとはリスクの下がり方が異なってきます。
このように治療後メインテナンスは初診時にリスクの高い患者さんに対して動的治療をしっかり行った後のメインテナンスということになりますので、どのような症例に対してどのような動的治療を行ったかによって、リスクの程度や治療のポイント、メインテナンスプログラムの内容などに違いが出てきます。そこで動的治療の内容によってこの治療後メインテナンスも分類していきます。

●歯周動的治療の分類

メインテナンスの話の途中ですが動的治療に逆戻りしてみましょう。それは、動的治療を理解していないと治療後メインテナンスが理解できないからです。歯周動的治療の分類にもいくつかあります。
歯周治療では、ポケットをいかに浅くしていくかという大きなテーマがあります。そして病的歯肉溝（ポケット、pocket）から健康歯肉溝（サルカス、sulcus）にする場合、サルカスにはシャローサルカス（shallow sulcus）とディープサルカス（deepsulcus）の2種類があって、そのどちらを目指すのかというテーマもあります。この２つのテーマを同時に考えることで動的治療の理解を深めてみましょう。
ポケットが浅くなる！つまりプローピング値が小さくなるときには、大きく分けて2つの治り方があります。1つが歯肉退縮（gingival recession）で、もう1つが付着の獲得（attachment gain）です。プロービング値というのは歯肉頂からプロープ先端までの距離ですから、歯肉頂が下がるかプロープ先端が入らなくなるかすれば、プロービング値が小さくなります。前者が歯肉退縮、後者が付着の獲得となるわけです。付着の獲得というのは軟組織による付着が治療後に起こるということで、上皮性の付着による獲得と結合組織性付着による獲得の2種類がありますが、多くは上皮性の付着による付着の獲得が起こります。
この場合、通常は1mm程度の長さの上皮性付着が数mmと長く付着しますので、長い接合上皮（longjunctional epithelium、LJE）による治癒といわれます。
さて、歯肉退縮と付着の獲得という治癒の経過をとるとどのような治癒形態となるでしょうか？結論をいいますと、歯肉退縮ではシャローサルカス、付着の組ではデープサルカスンというパターンで考えればいいでしょう。これで先に述べた2つのテーマが結びつきました。
さて、一般論を理解したところで各論に移りましょう。歯周動的治療は、非外科療法と外科療法に大きく分かれます。まずは非外科療法から見ていきます。
非外科療法は根面デブライドメントを中心にした治療になります。動的治療における根面デブライドメントは従来のSRPとなりますので、ここではSRPという言葉を使うことにします。このSRPを行うとどのような治癒が起こるのでしょうか？実は非常に多様な治癒の仕方をしますので一言では表現できません。シャローサルカス、ディープサルカス両方の可能性があるのです。詳細は後述しますが、浮腫性の歯肉や水平性骨欠損の症例ですとシャローサルカス、線維性の歯肉や垂直性骨欠損の症例ですとディープサルカスができやすいという傾向があります。もちろんあまり深いポケットでは、ちゃんと治癒せずポケットの残存ということもあります。
では外科療法ではどうでしょう？外科療法には切除療法、組織付着療法、再生療法、歯周形成外科療法の4種類がありますので、順を追って見ていきます。
まず切除療法はどうでしょう？これは歯肉弁根尖側移動術に代表される歯周外科ですが、これらの治療法を採用すると歯肉退縮が起こり、術後シャローサルカスができます。通常骨整形により骨を生理的な形態に修正し、フラップ断端を骨頂に位置づけることによりもっとも浅い歯肉溝、つまりシャローサルカスができあがります。
改良型ウィッドマンフラップに代表される組織付着療法では逆に付着の獲得で治りますので、術後はディープサルカスによる治癒が起こります。この場合骨整形は行わず、SRPをしっかり行った後フラップをできるだけ元の根面上に戻すようにすることにより、長い接合上皮による治癒が起こるわけです。
再生療法では垂直性骨欠損部に膜や骨移植材、エムドゲインなどを適用して新たに組織を誘導してきますので、主に付着の獲得による治癒となります。ただ前述の組織付着療法と違って結合組織性付着ができる可能性が高くなっています。再生療法単独ではある程度上皮の埋入などがあってディープサルカスとして治ることが多いように思いますが、仕上げに切除療法をすることにより、組織が再生したうえにシャローサルカスができます。
最後に歯周形成外科療法ですが、これもいくつか種類があるので、結合組織移植術を用いた根面被覆術だけに絞って話をします。歯肉退縮を起こした根面に結合組織移植をすることで歯肉を元に戻そうという治療法ですが、移植片と根面は多くの場合長い接合上皮で治癒しているようです。つまり上皮性付着による付着の獲得が起こり、その結果できあがる歯肉溝はディープサルカスということになります。
このように動的治療と一言でいっても内容は多岐に渡りそれぞれによって治癒の仕方が違うわけですから、それを治療後メインテナンスとしてメインテナンスしていく場合も単純ではありません。つまり非外科療法後の治療後メインテナンスや外科療法後の治療後メインテナンスがあって、外科療法も4種類分かれるわけですから、切除療法後、組織付着療法後、再生療法後、歯周形成外科後の治療後メインテナンスが存在することになります。

超音波で歯石を除去する機器：外科療法、非外科療法ともに用います。外科というとたいそうな手術を想像されるかもしれませんが、実際は歯肉に隠れた感染源を除去する目的の小規模な手術です。歯科領域の虫歯治療、歯周病治療とは、原因を除去する外科の部分が多いと感じます。

●治療後メインテナンスの特徴

治療後メインテナンスを受ける患者さんの初診時は歯周病菌が繁殖し、すでに歯周組織の破壊が進んでいます。付着の喪失や骨の喪失、場合によっては歯の喪失をされていることもあるでしょう。つまり予防的メインテナンスに比べて初診時のリスクがかなり高いということになります。そのため積極的な動的治療が必要になり、その動的治療も症例によっていろいろ使い分けていくことになります。
動的治療後の治癒形態は多岐にわたります。動的治療で採用したオプションによってももちろん異なりますし、思い通りに治らないことがあるというのも臨床です。もちろん同じ口腔内でもさまざまな治癒形態が混在するわけです。予防的メインテナンスの患者さんの口腔内はシャローサルカスがほとんどと考えていいでしょうが、治療後メインテナンスの患者さんではシャローサルカスとディープサルカスが混在します。試行的メインテナンスや妥協的メインテナンスの患者さんに比べてポケットの残存は少ないのですが、理想的に事が進まないことも経験します。このように治療後メインテナンスでは、動的治療でどれだけ改善できたかによってメインテナンス移行時のリスクが異なってくることになります。

染め出し液、清掃用ペースト：歯科受診時に汚れを染め出したりされていますか？私たちはよほど小さなお子さんでない限り、基本的に染め出しを行います。理由は、患者さん自ら効果的に清掃できるようにサポートしていきたいからです。メンテナンスも汚れが付着しやすい部位が視覚的にわかりますので、やりやすいです。

●治療後メインテナンスのリコール間隔

通常、治療後メインテナンスのリコール間隔の基本は、3ヵ月といわれています。3ヵ月に一度というメインテナンスをしていれば、動的治療の内容にかかわらず悪化を防ぐことができたという論文が発表されています。この場合、動的治療の内容にかかわらずというところがミソで、これにより治療後メインテナンスのリコール間隔は3ヵ月ということになるわけです。
もちろん動的治療も理想どおりにできないこともあるわけですし、そのような場合は3ヵ月よりも短くする方が無難でしょう。また動的治療終了後いきなり3ヵ月リコールに移行するのではなく、最初は1ヵ月など、短めに設定する方が良いです。

私たちは、定期健診の施術時間を60分とり、歯肉も歯もスッキリ気持ち良い施術を行なっております。
お問い合わせはこちらからお願いいたします。

こんにちは、こさか歯科クリニックです。

私たちは歯周病治療と予防に力を入れて診療しております。
保険診療の範囲でも、歯周病の炎症を安定させる目的で、歯周病重症化予防治療・歯周病安定期治療という項目があり、歯科疾患を抑えることが医療費全体を抑えることにつながるため、歯科治療の方向性は、予防が大きなテーマとなっていることは間違い無いです。

今回は、歯周病や虫歯の原因となる、よくない菌、そして身体の健康を保つために良い菌のトピックです。

⚫️細菌の世界もバランスと多様性が大事です。

私たちの健康は、私たちのからだにすみついている細菌たちと切り離して考えることはできません。自然なやり方で感染症を防いでいくには、善玉菌、悪玉菌、日和見菌のバランスを維持しなるべく暴れずに暮らしてもらうことが大事です。ストレスや食生活の乱れで失われがちなバランスをプロバイオティクスの力を借りて育菌して、しっかりと維持していきましょう。
▪️お口のなかで悪さをするむし歯菌や歯周病菌は、体外から侵入して重大な健康被害をもたらすようなコレラ菌、チフス菌といった極悪菌ではありません。だれのお口のなかにもすんでいて、口腔環境さえ悪化しなければ、おとなしく過ごしてくれる平凡な細菌（日和見菌）です。ですから、むし歯菌や歯周病菌が活躍しないようにするには、お口のなかの環境を整えることがいちばん大事なのです。

お口の中の力、細菌感染で噛み合わせが崩壊・・・

上顎前歯に大きい修復物が入っている口腔内写真。

同じ患者さんのレントゲン写真。この時、奥歯がなくなって何年も経過しており、噛み合う歯がない歯を中心に病的な移動が生じています。
治療計画を立てて、これからやっていきましょう！と患者さんと決めてすぐ、お仕事の事情により３年間来院が途絶えてしまいました。
再来院された時には、歯がぐちゃぐちゃになってしまっていました・・・

修復物が取れてしまった歯。虫歯が進行しすぎて、歯茎にめり込んでいます。歯の上にお肉ものっかってすごい状態。

再来院時のレントゲン写真。もうブリッジの再治療は不可能で、土台の歯は全て抜かないといけなくなりました。
まず、奥歯がないために過剰に前歯に力がかかってしまっていること、虫歯菌が活躍しやすい生活習慣があったと考えられます。
お仕事も大事ですが、ご自身の健康を害してしまうほどに優先すると、回復がとても大変ですね。

取れちゃったブリッジ。内側には虫歯でグズグズになった歯のかけらが残っていました。

細菌叢は人それぞれ

私たちのお口の細菌叢（細菌の群れ）は、人それぞれ個性があります。むし歯菌も歯周病菌もほとんどいないというラッキーな人は少数派で、ある人の口のなかはむし歯菌はほとんどいないけれど歯周病菌がが多かったり、むし歯は多いけれど歯周病菌は少ない、といった具合に、その濃淡はさまざまです。そうしたお口のなかの細菌叢の違いが、むし歯のなりやすさ、歯周病のなりやすさに大きな影響を与えているのです。
そこで欠かせないのが、歯みがきでプラーク（悪さをする細菌の塊）をきれいに取り除くという従来の方法です。口のなかに、いつか暴れ出すかもしれない細菌をたくさん培養していては、その被害にあいやすくなってしまいます。だからこそ、毎日のていねいな歯みがきはとても重要なのです。
それに加えて有効なのがプロバイオティクスです。善玉菌をたくさんお口に送り込んで育菌し細菌のバランスを整える、つまりむし歯菌や歯周病菌の縄張りを減らして押さえつけ、おとなしくさせてしまうという方法です。この方法のメリットは、トラブルの根本原因である細菌にアプローチでき、病気のリスクそのものを減らせるということです。
また、たとえばL・ロイテリ菌などは、お口によい効果をもたらすたけでなく、腸にもよい効果をもたらすことがわかっています。腸の細菌バランスも維持されれば、免疫物質がさかんに作られ、からだ全体の免疫力アップが期待されますし、また、そのことによって歯ぐきに起きた歯周病の炎症が治りやすくなったり、口内炎ができにくくなったりする効果にもつながります。
そのほかにも、私たちの皮膚にすむ細菌が原因であるニキビが減るなどのうれしい報告も、プロバイオティクスの効果を実感する人からはよく聞かれるところです。
抗生物質というたいへん重要な薬が生まれてから、私たちはほとんどの感染症を征服したという気持ちになりがちでした。しかし現在は、抗生物質の使い過ぎによって生まれてしまった副産物である耐性菌の問題が指摘され、抗生物質の使用をいかに減らすかが重要なテーマになっています。
また、細菌感染によって病気が発症してから対処するのではなく、ふだんから細菌と共存し、細菌の力を借りながらいかに健康を増進するか、感染症を予防するかということも、大切なテーマになっています。
私たちは、多種多様な細菌とともに暮らしています。この細菌たちといっしょに健康を育んでいくために、お口のためのプロバイオティクスを、ぜひ一度お試しください。

⚫️出産すると歯が悪くなるのは仕方ないこと？

「出産すると歯が悪くなる」。
よく言われている言い伝えで、実際に妊娠期や授乳期に歯を悪くする女性は多いです。しかし、「赤ちゃんが原因だ」というのは間違いです。
本当の原因はほかにあります。まず、つわりで歯みがきがつらい期間がある。それに、お腹が大きくなるといっぺんに食べられないから間食が増えます。授乳中もお腹がすくから間食しますよね。そのたびにむし歯菌は栄養がもらえて大喜び。それでむし歯が増えやすいんです。
また、妊娠中盛んに分泌されるホルモンは歯周病菌の大好物。妊婦さんの歯ぐきの溝のなかで歯周病菌が元気になっちゃうので歯周病にもなりやすい。
とはいえ「つわりでも歯みがきしなさい」「間食を止めなさい」ってわけにはいきませんよね。つらいんだし、必要だから間食しているわけですからね。
じつはこういうとき、歯の健康に大きく差が出るのが、妊娠する以前から歯科に定期受診して予防処置を受けているかどうかなんです。ふだんから口内環境がうまくコントロールされていて、細菌が大暴れしにくい状態かどうかが大事です。それに定期受診していれば、困ったとき歯科医師や歯科衛生士に相談できますよね。「つわりで歯みがきがつらいんですけど」って。
かかりつけの歯科医院なら、つわりの程度を見つつ、ふだんのお口の状態（むし歯、歯周病のなりやすさ）も知っているわけですから、「じゃあ、つらい時期はこの手で乗り切りましょう」と、患者さんにあった次善の策を教えてもらえます。
こういうとき、真剣に考えてくれる人を持つか持たないかで、妊婦さんのその後のお口の健康に、大きな差が出るんです。
もうひとつ大事なのは赤ちゃんの歯の相談もできること。お母さんが予防処置を受けていると、むし歯菌が赤ちゃんに移りにくいし、赤ちゃんに歯が生えたら予防処置も受けられる。歯科って、みなさんが想像する以上に、みなさんの生活の手助けができるんですよ。かかりつけの歯科医をぜひ持ちましょう。
※妊婦さんの歯が悪くなりやすいのは、赤ちゃんがお腹で育つからではありません。つわりや食生活の変化でリスクがふやすからなんです。かかりつけの歯科を持ち、口内環境を整えるとともにいざというとき相談できるようにしておきましょう。

●歯肉溝(しにくこう)とは

歯と歯ぐきのあいだにあって、歯を囲むような浅いミゾのことです。健康な歯肉溝の深さは1〜2ミリです。
歯周病になって深くなってしまった歯肉溝のことを歯周ポケットといいます。
歯肉溝は歯ぐきと同じく丈夫にできていますが、細胞と細胞のあいだが広くできているので、水分や小さな細胞ざスイスイと通れるのです。歯肉溝のあたりは、毛細血管が集まっているので外からはいってくる細菌とたたかう免疫細胞が出入りしやすく細菌の出す毒素がたまりやすい。そういう悪いものがからだのなかに入りこまないように、守っています。

歯周病は歯そのものの病気ではなく、歯の周りの骨や歯ぐきの病気です。歯の土台にあたる骨（歯槽骨）や根っこを包んでいる歯根膜、歯ぐきがこわれて、歯がグラグラしてしまうのです。レントゲンを撮ると、骨の溶けてしまった部分が黒く写ってくるので、骨がなくなっていることがわかります。骨が溶けてなくなりはじめると、ミゾは3〜5ミリくらい。これが歯周ポケットです。さらにすすんで重度になると6ミリ以上にもなってしまいます。
歯周ポケットの深さは、歯医者さんで細い器具（プローブ）を使って測ってもらわないとわからないので、ぜひ調べてもらってくださいね！
歯肉溝は、細菌や、細菌がつくり出すプラークがたまりやすく炎症もおきやすです。炎症がおきると、歯ぐきがこわれてミゾがどんどん深くなる。するとそこにプラークがたまって毒素を出します。それに対読し血流を増やして免疫細胞がガンガンたたかいますが戦場となった歯ぐきは荒廃して弱くなってしまい、腫れて出血しやすくなるというわけです。
ど、戦場となった歯ぐきは荒廃して弱くなってしまい、腫れて出血しやすくなるというわけです。
歯周病は、食生活の変化やタバコやストレスもかかわる生活習慣病だって知ってましたか？
からだに元気がないと悪化しやすくて、糖尿病、骨粗しょう症、心臓や自管の病気、遺伝も関係するんです。歯肉溝にプラーク（細菌や細菌の毒素）がたまるとなりやすいので、毎日の歯みがきが何よりも大事なんです。
しっかりきれいにするには、デンタルフロスと歯間ブラシがとても役に立ちます。抗菌剤やうがいもいいですが、やっぱり大事なのは毎日の歯みがき。それと定期的に歯医者さんでメインテナンスを受けるととてもいいです。
歯石が歯ぐきのなかにたまると、そこにベタベタのプラークがついてどんどん毒素を出し、歯をささえる骨をこわしてしまう。自分では取れないから、歯医者さんで取ってもらおう！
歯ぐきの奥深くに歯石がついたときは、歯ぐきを切って歯石を取らなくてはいけないので。こうならないためにも、日頃の歯みがきが大切なんです。

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こんにちは、こさか歯科クリニックです。

今回は、部分入れ歯とインプラントを組み合わせた治療例のトピックです。

入れ歯治療について

どんな入れ歯でも、人工の歯と歯茎に接するピンクの床の部分があります。床の素材はレジンが広く使われていますが、見えない部分をチタンやコバルトの合金を用いて作られる場合もあります。
総入れ歯は歯茎に入れ歯が乗っかるのみですが、部分入れ歯は、入れ歯の部分と天然の歯の部分が混在している状態ですので、
残っている歯に維持力を得るため、クラスプという引っ掛けを作ります。よくあるのが、ワイヤーを曲げたものや、合金を鋳造して作ったものです。
審美的なクラスプとして、ノンクラスプデンチャーというものがあります。これは、通常金属製のクラスプの部分を、
特殊な床の材料に変えて、歯茎の色調に馴染ませて作られています。

こちらの写真は、よくある合金で作成されたクラスプです。歯の付け根あたりに金属の引っ掛けがありますね。保険診療で認められていますので、広く使われています。

入れ歯が入ったお口の状況ですが、歯茎のお肉の上にプラスチックの歯がのっており、それを介して物をかむということですので、
考えてみたら、結構大変な状況です。グッと力を入れて噛むと、入れ歯の床がズブっと歯茎に沈むことになります。
骨から生えている歯とかみごたえや使いやすさが異なるのはしょうがないことです。どんなに良い材料を用いても、天然の歯にはかないません。
そして、インプラントと入れ歯でも、かみやすさではインプラントにかないません。インプラントは骨に植立されていますので、天然の歯と同様に噛めるわけです。
あまり良くないことを書きましたが、しっかり物を噛むという面では、天然歯やインプラントが得意なのです。
一方で、入れ歯にも得意なことがいくつかあります。治療費の安さ、外科処置がほとんどいらないこと。
個人的には、一旦お試しができる治療であることがメリットと感じます。
入れ歯治療をして、リハビリが上手くいかなかったとして、
他の治療法に変更しよう、というのが可能であるため、後戻りができる治療法と言えます。

治療例

歯の欠損の部位に部分入れ歯を装着されていた方です。
「入れ歯で噛むと痛んで、しっかり噛めない」
「入れ歯が動く、浮いてくる」
というお悩みがありました。

術前正面

術前左側：奥歯の欠損があります。部分入れ歯を装着されていましたが、使いづらいとのこと。

術前下顎咬合面：歯を失ってから長期間経過しており、形態は落ち着いています。

治療計画

旧義歯の問題点を修正するため、外形、噛み合わせの状態を確認します。インプラントオーバーデンチャーを最終義歯とする場合、インプラントの治癒期間（オッセオインテグレーションと言います）に使用する、安定した治療用義歯が必要です。最終義歯の外形がある治療用義歯を作製、装着します。そして、インプラントの治癒期間が終わり、アタッチメントを取り付けるのですが、この治療用義歯を改造し、インプラントオーバーデンチャーへ移行します。患者さんはインプラントオーバーデンチャーに適合しやすくなります。
インプラントの位置決めですが、治療用義歯を作製中に、ガイド作製も行います。義歯は歯型をとってすぐに出来上がるものではなく、噛み合わせの記録取り、人工歯を排列し試適の工程を必ずやります。この試適の段階で診断用ステントを作ります。義歯を試適した状態で型を取り、レジンを流し込みます。最終的な歯に対して、インプラントが理想的な位置にくるように、このような手法を取ります。インプラント埋入部位は、維持のためのアタッチメントが義歯の中におさまるよう、クリアランスが確保できること、機能時の義歯の動きを抑制できることが要件です。また、今回は部分入れ歯ですので、クラスプがかかる歯の軸、義歯の着脱方向が非常に重要で、着脱方向と大きく維持装置の角度が違うと、適切な維持力が発揮できないことになりますので、これらを確認し、計画を立てていきます。

術後

術後CT：欠損部にインプラント埋入された状態。

術後正面

術後左側：アタッチメントが奥に見えます。

術後下顎咬合面：欠損の後方にインプラントが埋入され、ロケーターアタッチメントが装着されています。ボタンが歯茎から生えているように見えますね。

術後義歯装着した咬合面：このようにして装着した入れ歯は、噛む力が骨に伝わりしっかり噛むことが可能となります。

最終義歯の構造には、メタルのフレームが使われています。レジンのみの義歯床だと、アタッチメントの部分の強度不足により破折のリスクが高まります。
また、装着後の顎堤の形態変化にも対応するため、維持各子はレジン床内に取り込み、リライン（内面の敷き直しの処置）しやすい形状にします。

メンテナンス

一般的な義歯のメンテナンスといえば、経年的な人工歯の磨耗、床と顎堤の適合の変化に注意して、必要な時に早期に義歯の修正をします。これは、顎堤の保全にも、インプラントへの過剰な負担にも対応するものです。義歯設計やインプラント埋入位置の問題があると、術後の義歯破損を招きます。
ロケーターアタッチメントは、インプラント埋入された上にある凸部と、義歯床内の凹みが噛み込むことで維持力が発現します。義歯に組み込まれた部分には、維持のためのリテンションディスクがあります。6種類用意されており、維持力やインプラントの角度により使い分けをします。場合によってはこのリテンションディスクの交換が頻発する可能性もあります。研究では、１〜３年の間に０〜９回と幅があります。Vere Jら2012年の論文より。
この理由としては、義歯の着脱方向とインプラントの角度が大きいことが考えられます。これらの角度は可能であれば２０°以内におさえられていることが望ましいです。また、咬合の強さと頻度によっては維持力が大きく減衰するという研究もあります。Abi Naderら2011年。
患者さんへの取り扱い指導も重要です。着脱方向から大きくずれて強引に引っ張ったり、ずれて装着した状態で噛み合わせたりすると、ディスクの変形が不可逆的になり、交換を余儀なくされます。

私たちは、術後の良い経過のために、まずインプラント埋入時に高い初期固定を確実に得るように注意をしています、具体的には、初期固定が得やすいインプラントの選定と、ドリリングの際のアダプテーションテクニックです。最終義歯のコピーデンチャーを作製し、造影剤を用いてサージカルステントとするとともに、歯肉の厚みも術前に確定し設計に反映します。このことにより、
・適切なデンチャーのスペースが確保できるよう、埋入方向を確実にプランニングできる
・術直後の荷重に対し、適度な高さのパーツの選択
を可能にしています。

まとめ

義歯とインプラントを組み合わせた治療により、少ない本数のインプラントで機能上優れた効果が得られる義歯作製が可能となります。
義歯が単体で十分患者さんが満足できるような機能を得るには、条件が整っている必要があります。具体的には、顎堤の高さ、幅、骨隆起やアンダーカット、口腔周囲筋の習癖の有無などの条件が整っていること、義歯の経験があることも患者さんのリハビリを行う上ではかなり慣れに関する差が出てきます。
条件が整っている患者さんばかりではありませんので、義歯でしっかり噛めない場合や義歯が動いてしまい、機能に問題がある場合、このようなインプラントを併用した治療を検討する価値があると考えられます。

義歯でお困りの方、どうぞお気軽にご相談ください。
お電話　０７２−７６７−７６８５
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