私たちの診療室では様々なご病気の状態に出会います。
軽度のものから、
「これは大変な、、、」と考えてしまうケースもあります。

治療前

虫歯と歯の欠損が放置されて、噛み合わせが乱れてしまった症例。

歯が虫歯でなくなってしまっています。

歯と歯茎でものを噛んでおられた様子です。食事内容は大きく制限されます。

パノラマX線写真。歯の欠損が長期間放置されていたため、噛み合う相手がいない歯が顎から出てきています。

この患者さんは比較的お若い50代の方でしたが、口腔内の状況により食事内容の制限があり、食事量と質も低下しておられました。

　私たちは、患者さんの食事内容について、日本補綴歯科学会の食品アンケートを用いることがあります。
これは、何段階かに分けて、食事内容の程度や口腔機能の評価を行ったり、摂取可能な具体的な食品名を聞き取り、避けている食品がないか調べたりします。
GCというメーカーが出している咀嚼機能検査も活用します。患者さんにグミゼリーを咀嚼してもらい、機械でどの程度咀嚼消化の段階が行われたかを調べます。グミゼリーの噛み砕かれた状態も写真で記録しておくと、思ったよりも噛めていない状態を自覚できることになります。
このように術前の検査から、機能低下が生じているという結果が得られた場合、要注意です。
オーラルフレイルといって、口腔内の機能低下から心身の虚弱を招くような状態につながります。治療の費用はあまりかけられないとのことでしたので、保険診療の範囲内でできる限りのことをしていきました。
歯周基本治療とそれぞれの歯が保存可能か判断し、可能な歯は根管治療など歯の中の感染をとっていきました。
噛み合う相手のいない歯は病的な移動が生じていましたので、高さを噛み合う面に揃えていきます。
治療期間中に使う入れ歯を作成し、ひとまず上下顎両側で噛み合わせられるストッパーを作ります。
長期間噛み合わせができずに過ごされていたため、本来の噛み方がよくわからなかったりすることが多いです。
残っている歯と歯茎で無理やり食べておられたため、顎を変にずらして噛む癖がついていました。
なので、治療用の仮歯でリハビリをするという意味があります。
苦戦することが多いのは、今まで入れ歯を装着された経験がない方です。
入れ歯は入れ歯のメリットがあります。外科処置を必要とせず、一度に多くの歯の欠損を補うことができます。
入れ歯を入れるのが初めての方には、歯のところ以外の構成物（ピンクの床、残っている歯に引っかかる金属、床をつなぐ金属のバーなど）の異物感が大きく、気持ち悪かったりします。
「このピンクの床のところ、もう少し短くできない？」
など言われることもあります。
可能な範囲で調整しつつ、患者さんのリハビリに付き添います。

入れ歯によるリハビリを続けながら、残っている歯を使えるようにしていきます。
歯茎の中の方まで進行している虫歯もありました。虫歯をとっていくと、歯茎にめり込むような形になってしまい、そのままでは歯根を利用して上に歯を作っていくことができません。
歯周外科を行い、根面の感染源を除去するとともに、歯周病で吸収した骨の形態を平坦化して、歯茎を縫合します。そうすることで、歯茎に埋まっていた歯の根を歯茎の上に位置付けることができるのです。歯周外科終了後、歯肉の治りを４週くらい待っておくと、周囲の歯肉の質感と同じくらいになってきますので、歯の根に土台を立てて仮歯を装着します。
最終的なブリッジや部分入れ歯を装着し、その後はリハビリをしていきました。

治療後

正面観。

右側。

左側。

オーラルフレイルと他業種連携
全ての団塊の世代が７５歳以上となる2025年、高齢者のフレイルの問題がありますが、患者さんによってはよりお若い年代の方もある程度フレイル予備軍としておられます。フレイルの兆候としては、意識・無意識に関わらず特定の食事を避けるところから始まります。高齢者だけの問題ではないと言えます。ただ、一般的に高齢になるにつれて歯周病で歯を失ってしまう割合が高くなり、全ての方が適切に歯科受診されるわけではありませんので、高齢者に焦点が当たるのは仕方ないことです。
　加齢とともに欠損や噛み合わせの乱れなどが生じ、口腔内に変化が出てくると、食事内容も変化していきます。歯科受診も大切ですし、栄養や摂食の正しい情報を得ることが大切です。管理栄養士による食事指導などはとても有効と考えられます。厚生労働省もこうしたオーラルフレイル対策は重要と考えているようです。特に歯科では、欠損や入れ歯を装着されている方に対して、フレイルになって行かないように注目しやすいです。フレイルになる流れは人それぞれであり、歯科で言うと欠損や噛み合わせの問題から咀嚼障害となって、栄養面から身体の虚弱を招くわけです。他の要因で言うと、退職や家族との別れなどで、社会とのつながりが希薄になり、生活範囲が狭まり、心が虚弱になってしまうことが挙げられます。私たちはもちろん口腔内の要因に気づきやすい職種であり、他科の診療所や介護事業に携わっておられる方ともしっかり連携をとっていくことが重要であります。たとえばケアマネージャーの方とお話ししていると、家族構成や生活習慣、ペットや趣味に至るまで、患者さんの背景を詳しく知ることができます。それを踏まえて口腔内の治療もより効果的に行うことができます。

　次に、食事や栄養摂取については、管理栄養士に相談しアドバイスを得ると大きいメリットがあります。何をどれくらい食べたら良いか、自分の食事内容が栄養の偏りがないかなど相談できます。たとえば、入れ歯を装着されていたり、歯の欠損を放置されているような方ですと、「なんでも噛めてますよ」とおっしゃられるのですが、食事内容はあまりバランスが良くなかったりします。具体的には、スルッと食べられ調理が簡単な麺類などです。菓子パンのみという方もいらっしゃるのではないでしょうか。炭水化物のみ多く取られて、タンパク質量が不十分であったりします。

とても豪華な一皿。個人差はありますが、肉や魚などの主菜は、両手に乗るくらいの量を摂取すると良いと大まかに言われています。
タンパク質が卵やひき肉でも良いわけです。摂取しやすい食材や形から取り入れると良いでしょう。野菜なども切り方と調理法を工夫すると摂取しやすくなります。筋肉量の多さも重要です。歩けなくなるのは避けなければなりません。日頃から外に出て簡単な運動をするとか、散歩も効果的です。このような活動がフレイル予防になります。

　冒頭の写真の患者さんのように、病気を放置していると無意識のうちにフレイルに近づいていきます。食事は毎日のことなので、ちょっとした変化があってもなかなか気づきにくいですね。同居されているご家族が、最近色が細くなったなとか思われるようでしたら、口腔内に何かしら咀嚼障害がある可能性が高いです。一緒に暮らしていても、家族の口の中がどうなっているかはなかなか把握していないものです。私も実家に住んでいたときは、歯科の勉強もしていなかったこともあり、両親や兄妹の口腔内がどうなっているか、全く知りませんでした。ですが、健康維持のために、ご自身やご家族の口腔内の状態を知ること、どの程度食事ができていて、栄養バランスが取れた食事なのか、注目するのは大切ですね。

「お食事、問題なくできていますか？」
「なんでも噛めてます」

　残っておられる歯が少なくなっている方、大きい入れ歯がお口に装着されている方とお話しすると、「なんでも噛めています」とおっしゃられる方が意外と多いです。もう少し踏み込んで、お食事内容を聞くようにしています。そうすると、あることが浮かび上がってきます。実際のお食事は、意識するしないに関わらず特定の食材やかみごたえのあるものを避けておられるということです。お食事は毎日のことなので、何かの食品を避けていることに気づきにくいです。

　歯が残っている本数により、このように摂取できる食品に差が出てきます。歯の欠損が多くなり、入れ歯を装着し、使っていくとしたらこのように摂取できる食品を選んでいくことになります。入れ歯治療で歯の数を元あった通りに回復すると、なんでも噛めるようになるんじゃないか？と思われる方もいらっしゃいます。そこで、入れ歯の状態を思い浮かべてみてください。

　歯がなくなったところは柔らかい歯茎になっていますね。そこに樹脂でできた入れ歯を入れます。そして何かを噛むわけです。樹脂でできた入れ歯（金属の床の入れ歯も同様）で噛むとすると、柔らかい歯茎に沈み込んでいきます。本来歯というのは硬いものです。歯で噛むと歯の根を通じて顎の骨に力が伝わります。入れ歯の場合は柔らかい歯茎に力が伝わります。つまり、柔らかい歯茎に固い入れ歯を入れて、固いものを噛むというのは、特別なことであると思いませんか？
　また、それぞれの患者さんの歯茎は同一の状態ではなく、顎の骨の吸収により歯茎が痩せてしまい、入れ歯が安定しにくかったりします。しっかり噛む力を受け止められるような歯茎の質でないこともあります。同じ方でも、加齢により歯茎の状態も変化していきます。患者さん特有の状態に合わせて入れ歯治療を行う必要があるのです。画一的に、入れ歯で歯を補ってはいおしまい、ということにはならないのです。加齢による変化で言うと、例えば老眼や補聴器もその時の状態によって変えていくわけです。歯ももちろんその時の状態で必要なものが違ってきます。それがいつ来るかは経過を見ていかないとわかりませんし、それを先送りするにはリハビリテーションが必要です。そもそも老化は病気ではないですよね。止められません。不幸にも歯の欠損の状態になってしまったら、オーラルフレイルの図を用いて、患者さんによくお話をします。フレイルになる前に事前対応ができるなら、やっておきませんか？というように。

　
　入れ歯の調子が良ければ、精神的、肉体的にも状態が良くなります。日中は常に入れ歯を装着することが望ましいです。なぜなら、上下の歯を噛み合わせられると身体に力を入れることができるからです。入れ歯は運動機能の向上に寄与します。生理的な噛み締める顎の位置があります。日中に入れ歯を入れておらず、身体のバランスが取れない、力が入らない状態でもし転倒でもしたら、最悪寝たきりになってしまいます。寝たきりのきっかけは骨折だからです。
　低栄養の方におすすめなのが、ひき肉です。包丁で叩いたり、フードプロセッサーで細かく調理しても良いと思います。入れ歯で硬いものを噛んでいたら、顎が吸収していきます。でもそればしょうがないことです。それが老化というものです。しかし、家族とかけ離れたものを食べるものよくないです。お世話をするご家族の負担が大きいです。調理法を変えて準備していくもの重要です。
　治療を受けること自体は、そんな快適なものではありません。みんな嫌なのです。病気の初期段階で、放置してどうにもならない状態を避けるため、早い手を打つと良いです。例えば歯周病で歯の周りの骨が溶けていっている状態があるとすると、それを放置しておくことにより炎症で骨がなくなっていきます。歯を残せる治療もできない、抜歯後にブリッジやインプラントができない状態かもしれません。歯周病の放置により、入れ歯しか選択肢がなくなってきます。その入れ歯を作製していく歯茎も、条件が悪くなってしまいます。安定しにくい入れ歯になるということです。
　といっても一般的に事前対応をバッチリしている場合というのは、少ないものです。
・学童期・・・親が頑張る
・成人期・・・健康が当たり前と思って気がゆるむ。言っても響かない
・高齢期・・・ようやく健康に気をつけ始める。
これは、歯科の勉強会である先生がお話しされていたことですが、本当に同感です。歯を失う原因の一位が歯周病ですが、症状がなく経過しますので、歯が揺れ出した頃には重症すぎて救うことができなかったりします。
　では歯が多く失われてしまった場合、機能回復のために何ができるでしょう。どうして歯周病にならないよう、進行しないようにしてこなかったんだとかごちゃごちゃ言ってもしょうがないです。積極的な治療をするとしてインプラントは非常に有効な手段ですが、全ての患者さんには適応できません。全身疾患や外科処置を受け入れがたいなどの理由があるからです。入れ歯でなんでもできるわけではありませんが、状態を放置するよりかは随分QOL向上や健康寿命延長に役立つと思われます。

　入れ歯を装着し生活することで、脳が活発に働きます。話したり食べたりするときに実は脳の機能をたくさん使います（高次脳機能）。食事をするときに今から食べるものを見ますよね。海馬は前に食べたものを再び見たときに働いています。咀嚼できるように準備します。噛めずにおやゆやとろみペーストばかりの食事を摂り続けると、脳が働かなくなるのです。

入れ歯治療で難しいことって？
　歯茎がしっかり残っているかどうかについてお話しします。

　こちらのレントゲン写真の症例のように、顎の骨が細くなってしまうことがあります。入れ歯を使い続けることで歯茎が痩せるのですが、下顎の場合、舌の圧も関係しています。舌圧のため吸収は舌側から大きく生じます。
　歯茎の中には顎の骨があります。吸収するのは歯茎のお肉というより顎の骨です。吸収する因子は次の３つが考えられます。
①解剖学的因子
②新陳代謝的因子
　これは不衛生な口腔内環境に関係あります。入れ歯も食後の洗浄が必要で、不衛生な状態ですと入れ歯の床の汚れに菌が増えてきて、その内毒素により吸収が生じると考えられています。
③力学的因子
　過大な噛みしめなどの力が力が発現することで生じます。
④骨密度の因子
　骨粗鬆症などの理由です。高齢の女性に多く認められます。運動、日光にあたること、睡眠が不足していることが原因です。

　これらの因子から顎の骨を保全する必要があります。骨の吸収が進行しないように歯周病治療にしっかり取り組むこと、温存することで周囲の骨の状態が悪くなるような歯を抜歯すること、入れ歯治療にて咀嚼能率の高い人工歯を選択するなどです。

顎が痩せてしまったら・・・
　顎の骨が吸収し続けて、お口の中をみるとまるで歯茎が凹んだような状態の方もおられます。そこまで病気が進行してしまうと、どうしても入れ歯の安定は得られず、せっかく入れ歯を作ってもふわっと入れ歯が浮き上がってしまう、噛むときに動いてしまう、入れ歯がずれて歯茎に傷ができて痛いという困ったことになります。入れ歯単独での治療では、患者さんの望まれる機能回復が難しいです、インプラント治療を組み合わせて、入れ歯の動きを止めてしまうという方法も考えられます。

　入れ歯が動いてしっかり噛めないなどお困りの方は、こちらの治療も検討されても良いかと思います。