20代で奥歯が噛めない状態
歯の欠損の回復、歯の色が気になるという0代女性の治療例です。
欠損はインプラント、ジルコニアのブリッジ、
歯の色はホワイトニングで改善しました。

初診時はこのような状態でした。
術前正面

前歯の黄ばみ、暗い色調を気にされていました。歯の先端に近いところに茶渋のような沈着があります。

術前左側

下の奥歯がありません。上の歯が下の歯茎にあたりそうです。

術前右側

左側と同様に、下の奥がないため、歯の病的な移動が生じています。上の小臼歯にも欠損があります。

パノラマX線写真

虫歯の進行によりかみ合わせが壊れてしまっているのがわかります。歯根だけになっているところは抜歯が必要な状態。長期間虫歯で歯がない状態であったため、噛み合わせの歯が伸びてしまっています。

唾液検査で虫歯の原因を調べます
なぜ若くして虫歯がここまで進行してしまったかというと、学生時代に少しずつ歯が欠けてなくなっていったが、前歯と小臼歯まででなんとなく食事していたから、やばさがわからなかったということでした。
虫歯に感受性が高い、低いというのは個人差がありますので、食事のタイミングやケアについて聞き取りを行いました。
同時に、虫歯リスクの検査として、唾液を採取して機械で分析する、SMTを活用しました。

これは、患者さんに専用のうがいの水で１０秒間うがいしてもらい、それを採取し分析する機器です。
この唾液検査でわかることは、
・虫歯菌の多さ
・唾液の緩衝能(虫歯菌の出す酸を中和する能力)
・口腔内のpH(酸性に傾く人は虫歯で歯が溶けやすい)
・歯肉の炎症度
・口臭に関するガスの多さ
です。
調べたところ、唾液の緩衝能が低く、虫歯菌が多い判定結果でした。また、ケアが１日１回３分以下のブラッシングのみで、糖分を含む飲料を長時間とってしまうという生活習慣がありました。
これらを踏まえて、担当衛生士から適切な生活習慣指導とケア用品の案内をし、生活習慣の改善に取り組んでいただきました。なんといっても、治療する期間というのは、長い人生のうち数か月です。患者さんの生活はそこから新たにスタートですから、治療後のよい状態が、虫歯の再発によって壊されないように生活習慣からよくしていく必要があります。生活スタイルに合うように、虫歯リスクを下げるケア用品を取り入れていきました。虫歯や歯を補う治療と並行して衛生指導を行いました。

歯の着色除去、クリーニング

エアフローという機械を用いて施術をします。パウダーがステインを効果的に除去して、歯面を傷つけないのです。そして、傷がつかないためきれいな状態が長期間維持できます。歯面清掃用のペーストはさまざまで、ものによっては研磨成分が強く、歯面が傷がつくおそれもあります。
メンテナンスはずっと続くので、使用する機材やペーストなどのケア用品の選定は重要です。
健康は生活習慣から作られるという意見はごもっともです。私たちが働きかけても、たとえば喫煙の習慣が歯周病を悪化させているためやめるようにできないかという話をしても、なかなか生活習慣を変えられないわけです。習慣が変えられないのでその患者さんを助けられない、のではなく、私たちが関われることや可能な手立てを講じることで、改善できないかやってみます。
それぞれの年代に響く言葉がけも重要です。
パウダーのクリーニングは、施術する衛生士もしっかりトレーニングをしています。特に痛みを感じさせないようにポイントがあります。パウダー吹き付け部が粘膜に当たらないよう注意が必要です。歯面からの跳ね返りもあり、適切にバキューム（水分やパウダーを吸引する）がないといけません。
このような場合におすすめです。
・ステインや着色が目立つ方
・ホワイトニング前のクリーニング
・いろんな材質の補綴装置が入っている方
・矯正器具が装着されている方
基本的にメンテナンスは口腔内の原因除去が終わって、感染のコントロールがある程度できている方が多いです。その患者さんの口腔内の状況、リスクに合わせてメンテナンスの器具を選択していきます。いつも同じではなく、その時、その方の必要な部位に適切なケアを行うのです。
現在の紙面清掃に用いられる機材はたくさんの種類がありますが、歯面にカップやブラシを回転させて当てて汚れを除去するものが一般的です。
　パウダーを用いたクリーニングは、用途に合わせて２種類あります。メンテナンスで用いる場合と、補綴装置装着などの前処置の場合です。どちらも、患者さんに不快感がなく、歯に優しい清掃方法です。

インプラント埋入

ノーベルバイオケアのリプレイスCCというインプラントを主に用いています。今回も臼歯にあうレギュラーサイズのものを埋入しました。
特に奥の方は、骨の密度が低かったようで、ドリルの感触から骨が柔らかい感じがありました。
しっかり待機期間をおく予定にしました。
実はこの後、患者さんが怪我で入院されてしまい、その治療が落ち着くまで歯科受診ができない状態でした。しかし、無事に復活されて、インプラントも顎の骨と結合しているのを確認しました。

ホワイトニング
ホワイトニングの薬剤を塗布し、専用の光照射を行い、歯面に作用させるのですが、その前にポリリンホワイトリキッドとスポンジを用いて歯の表面を磨きます。
高濃度の短鎖分割ポリリンを配合して専用のメラミンスポンジとセットで使用することで、歯面の汚れを高次元で取り除くことが可能です。
清掃ごは、短鎖分割ポリリン酸が歯面に吸着し、歯面保護及び、汚れの再付着防止効果もあります。
ポリリン酸ホワイトニングを導入している理由で最も大きいことは、歯科業界での口コミの良さです。以前は複数のメーカーのホワイトニング材を自分たちで試したこともありましたが、ニオイや刺激が強すぎて、術中、術後の痛みがあることが問題に感じていました。
ポリリン酸ホワイトニングの良さはその逆で、刺激や痛みを感じずに確実に白くなっていくところと、ホワイトニングしながら歯の質を強化していくところです。
日本人の歯の特性を考慮した性質で、プラチナナノコロイドを配合し、漂白時間の短縮に成功しています。EXポリリン酸を配合し、漂白効果を従来品よりも高めています。
知覚過敏にもなりくいため、継続使用できます。これは、硝酸カリウムの鎮痛効果により知覚過敏が緩和されているからです。
EXポリリン酸のイオン吸着効果（歯の表面のコーティング）で、刺激成分が歯髄に届きにくいようブロックしています。
他メーカーのホワイトニング材は、エナメル質が細かいすりガラス状になり、光がその構造にあたって白く見えるという効果がありますが、ポリリン酸はそのような歯にダメージがないところが大きいメリットと考えられます。

治療後
術後正面

気にされていた着色や黄ばみが改善し、ホワイトニングにより透明感のあるはっきりとした白さになりました。
欠損はセラミックのブリッジ、インプラントの被せ物で補っており、奥歯でしっかり噛める状態に回復できています。

術前の状態でずっと経過していたら、奥歯で噛めない分、負担が前方の歯にのしかかります。そのため、力による歯の破損、歯周組織のダメージが大きくなり、より噛み合わせが崩壊してくることが考えられました。
現在はメンテナンスで良い状態が保てるようにしています。着色が気になってきたら、パウダークリーニングやホームホワイトニングを行うようにしています。ポリリン酸ホワイトニングで、美しく丈夫な歯面にできており、汚れがつきにくいためツルッとした感触が心地よいとのこと。自信を持ってスマイルできることで、モチベーションの維持にも役立っています。

左上前歯のインプラント症例
　患者さんは30代の女性で、２０歳くらいに事故で前歯が折れ、根管治療と被せ物の処置をされた経緯がありました。それ以降特にトラブルなく経過していましたが、ある日前歯がぐらぐらしてきてポロッと取れてきたため来院されました。診てみると、歯根破折しており、土台の金属もろとも被せ物が脱落していました。必要な処置だっと思いますが、元々の残っている歯の部分が少なくなっており、今までなんとかもってきたのですが、いよいよ限界が来たようです。歯根の薄い部分に、金属の支柱に伝わる力が集中し、割れるべくして割れてしまったと考えられます。このままの状態ですと、再装着もできませんし、歯根派接している部位から顎骨に細菌感染と炎症が持続するため、どんどん周囲骨が吸収しなくなってきます。歯肉も受診されたとき、赤黒く腫れて、歯の周りから排膿がありました。取れた被せ物は全く装着できないため、その場で仮歯を作製し、仮づけしました。
術前正面

反対側と比較すると、歯肉の位置が下がり、赤黒い炎症がある状態になっています。

術前左側

問題の歯の歯肉が大きく下がっている要因は、歯根破折からの細菌感染、骨の炎症が生じ、骨が吸収してなくなってしまったことです。骨がなくなると、当然その部分の歯肉は下がってきます。

術前右側

歯根破折していた歯の周囲の歯は、全く治療されていない天然歯です。

このまま置いておくことで、どんどん骨が失われてしまうため、身体のためによくないですから、抜歯が妥当であると判断しました。抜歯後の歯を補う治療を検討しました。
インプラントと接着ブリッジの２つの方法でどちらにしようか迷っておられましたが、最終的には、周りの歯を一切削らないことを重要視され、インプラントによる治療を希望されました。

インプラント治療前の追加検査
CT撮影を行いました。

　歯根破折しており、歯肉より深い部位に虫歯の進行もありました。根が問題ない状態と違い、歯周組織が炎症により破壊されています。唇側の骨が吸収してなくなっていました。
　私たちアジア人の骨格の特徴として、もともと頬側、唇側の骨の厚みが少ないことが挙げられます。個人差はありますが、私たちもCT画像を見て、唇側の骨に厚みがある患者さんに出会ったことがありません。健康的な状態でもそうなので、炎症がある場合は、唇側の骨は消失しているか、あっても部分的に１mmあるかないかです。そして、歯肉も退縮していますので、単にインプラント埋入をするだけでは大きく歯肉の位置が下がってしまい、とても長く不自然な歯になってしまいます。

最終的な上部構造から逆算したインプラントの位置づけ
　他の投稿にも含まれますが、インプラント治療はトップダウントリートメントと言って、最終的な上部構造（被せもの）の設計図があり、そこから逆算してインプラント埋入の位置を決めるというやり方をします。骨があるところに入れて、あとは被せ物をそこから立ち上げて作る、となりますと、歯の列から逸脱した位置から歯が作られたり、噛み合うはずの歯と噛み合わない状態になりかねません。最終的な上部構造の形と位置が決められて、そこに合うような位置に埋入するには、どのようにしたらよいかを検討します。そこに顎の骨が十分あるならば、あまり悩むことはありません。インプラントを位置付けるのに十分な骨がなければ、骨を作る、またはインプラントのサイズや角度を修正して実現できないか考えます。
　最終的な上部構造の設計図は、患者さんの歯型をとって、石膏模型を作ることから始まります。シリコンの印象材を用いて精密な型とりをします。石膏模型上で最終的な上部構造をワックスで整形し、機械をスキャンしてデータ化しますノーベルバイオケアのソフト上で、そのデータとCTデータを重ね合わせて、インプラントの位置のプランニングをします。このソフトが非常に臨床上のポイントを踏まえて操作しやすく、よい治療結果につながるように思います。開院してからすぐ使い始めました。最初は慣れませんでした。大ベテランのインプラントが得意な先生方が、「ガイドはいいかもしれないが、ソフトに抵抗がある」とおっしゃられていたことがありましたが、なるほどと思いました。フリーハンドでのインプラントオペ歴が長いほど、それまでの経験を頼りに手術される方が手間がかかりませんし、新たにソフトの操作を覚えていくのは抵抗あると思います。私自身、勤務医時代にフリーハンドで見事な手術をされている先生を目の当たりにしたことがあります。私はそのような特殊感覚を持ち合わせていませんし、　ノーベルバイオケア社のガイドシステムを使うことによる臨床上のメリットが大きいと判断し、導入しています。やはり、インプラントメーカーは多くありますが、世界No.１シェアということと、臨床データの蓄積が長期にあり、信頼できることが導入している理由です。
　
　CTデータとワックスアップのデータを用いてインプラントのプランニングが終わりました。そこで初めてノーベルバイオケア社にノーベルガイドの発注が可能となります。オーダーしたら、１週間程度でクリニックにノーベルガイドが届きます。
　一旦患者さんのお口の中にガイドを合わせます。ガイドは機械で作成されますので、口腔内に適さないバリが残っていたりしますので、手術の前に合わせて確認し、必要な調整をします。もし口腔内で少しでもかたつくようでしたら、ガイドの意味が全くなくなりますので、再製作の必要があります。その場合は、元々の型取りやCT撮影時のエラーが考えられます。そこで治療が数週間ストップしかねないので、作製時のあらゆる工程を注意して進めます。

抜歯即時埋入>
　前歯の問題のある歯根を抜歯し、そのままにしておくと、もともと薄い上顎の骨が全くなくなって、大規模な骨造成をしないとインプラント埋入ができなくなってしまいます。今回の症例も同じで、抜歯しての骨の治りを３〜４ヶ月くらい待ってから埋入すると、大変難しい状況になります。
　そういう理由で、抜歯とインプラント埋入を同時に行うやり方をとります。抜歯し、歯根周囲にある炎症のある組織を除去し、薄い唇側の骨をできるだけ壊さないように操作します。埋入は準備したガイドを用いて行います。フリーハンドでドリリング、埋入をしようとすると、どうしても骨のない唇側に器具が持っていかれてしまい、シミュレーーション通りの手術にはなりません。唇側に寄ってインプラント埋入がなされると、最終的な上部構造の固定が問題が出てきます。私たちはインプラントの上部構造を基本的にスクリュー固定にしています。理由は、どんなに注意しても、上部構造をセメント固定したら余剰セメントの取り残し問題が発生するからです。余剰セメントがインプラント周囲炎の原因となってしまうと残念ですので、清掃性や長期予後の観点、メンテナンスのしやすさを考慮し、セメント固定をします。前歯の領域で、インプラントの位置や角度が唇側に傾いてしまうと、唇側にネジ穴が見えてくることになりますので、必然的にセメント固定になってしまいます。角度つきの土台（アバットメント）を用いるにしても限度がありますので、やはり、インプラントの位置付けをコンピューター支援のシステムを用いて行うメリットは大きいです。